恙蟲病21例誤診分析

陜西省森林工業職工醫院(西安710300)

曹睚啡 仇緒武 蔡武全 楊 瑞 曹玉新 陳 鳳

恙蟲病21例誤診分析

陜西省森林工業職工醫院(西安710300)

曹睚啡 仇緒武 蔡武全 楊 瑞 曹玉新 陳 鳳

目的：探討恙蟲病的臨床特點,提高臨床醫生對恙蟲病的認識,減少誤診。方法：回顧性分析21例誤診為其他疾病的恙蟲病患者的臨床資料。結果：誤診為急性喘息性支氣管炎6例(28.57%)，上呼吸道感染5例(23.81%)，肺炎4例(19.05%)，出血熱4例(19.05%)，急性胃炎2例(9.52%)。21例誤診患者中20例(95.24%)存在隱蔽部位焦痂或潰瘍等皮損,根據患者的典型皮損及實驗室檢查最終被確診為恙蟲病,給予四環素口服及對癥治療，預后均良好。結論：根據典型皮損及實驗室檢查結果確診恙蟲病并不困難，但臨床誤診率卻很高；通過對誤診原因的分析采取有效措施,以提高診治水平,降低恙蟲病的誤診率。

恙蟲病又稱叢林斑疹傷寒是一種由恙蟲病立克次體引起的急性發熱性疾病，其通過恙螨幼蟲的叮咬傳染給人類并因此而得名。恙蟲病多發于日本北方諸島、西南至澳大利亞、東南至南太平洋群島的大三角地區[1]，在我國主要流行于南方地區。在臨床上，恙蟲病常表現為發熱[2]，皮膚焦痂的存在可以支持診斷，但是存在一定的可變性[2]。由于恙蟲病臨床癥狀無特異性以及常存在較多的并發癥而極易被誤診，臨床上恙蟲病主要被誤診為上呼吸道感染[3-4]，傷寒及支氣管肺炎[3-6]等，從而耽誤治療。本文主要對在我院誤診的21例患者進行分析,以期為該病的早期診斷提供幫助。

臨床資料

1 一般資料 本組21例,男10例,女11例,年齡16～75歲,平均53.05歲。病程14～25d。所有患者均有野外活動史。

2 臨床表現 21例患者均有發熱,體溫38.5℃～39.7℃,平均39.06℃,39℃以上者14例 (66.67% )。21例患者均有頭疼、全身酸痛、疲乏、食欲減退等全身中毒癥狀。焦痂或潰瘍20例(95.24%),皮疹主要分布于非外露部位：其中腋下4例(19.05%)、下肢4例(19.05%)、頸部3例 (14.29%)、腹股溝2例(9.52%)、肩部1例(4.76%)、上肢1例(4.76%)、胸部1例(4.76%)、背部1例(4.76%)、腹部1例(4.76%)、腰部1例(4.76%)、臀部1例(4.76%)。無典型焦痂1例(4.76%)。焦痂或潰瘍面積從0.3cm×0.3cm到2cm×2.5cm不等,一般為單個，2個以上者4例。伴其他皮疹18例(85.71%)。焦痂局部淋巴結腫大19例(90.48%)。脾腫大11例(52.38%)。肝腫大8例(38.10%)。

3 實驗室檢查 白細胞計數正常12例(57.14%)，降低5例(23.81%)，升高4例(19.05%)；轉氨酶升高17例(80.95%)；白蛋白降低12例(57.14%)；γ-谷氨酰轉肽酶升高8例(30.10%)。

4 誤診情況 21例患者中誤診為急性喘息性支氣管炎6例,上呼吸道感染5例,肺炎4例,出血熱4例,急性胃炎2例,所有病例均由我院呼吸內科、消化內科和其他基層醫院初診為上述疾病,后由我院皮膚科會診，經詢問病史、癥狀體征、詳細體格檢查及實驗室檢查最終全部確診。

5 診斷標準[6-9]①發熱；②焦痂；③淋巴結增大；④外斐氏試驗效價≥1∶160。具備①+②、①+④、②+④、③+④、①+②+③其中一項均可確診恙蟲病。

6 治療及結果 21例患者在確診后均給予四環素片1.5g，每日分3次口服，療程5～9d，平均7d。同時給予對癥支持治療,21例患者均在2周以內痊愈出院。

討 論

恙蟲病病原體從恙螨叮咬處侵入人體，先在叮咬局部組織細胞內繁殖，引起局部的皮膚損害，繼而直接或經淋巴系統進入血液，形成恙蟲病東方體血癥，血流中的病原體侵入血管內皮細胞和單核吞噬細胞內生長繁殖，引起全身毒血癥狀和多臟器的病變。恙蟲病的基本病理變化為全身小血管炎、血管周圍炎及單核吞噬細胞增生。被恙螨叮咬的局部皮膚先有充血、水腫，形成小丘疹，繼成小水皰，水皰中央壞死、出血，形成圓形或橢圓形的黑色痂皮，稱為焦痂。痂皮脫落可呈潰瘍。焦痂或潰瘍附近的淋巴結腫大顯著，并可伴全身淋巴結腫大。內臟普遍充血，肝脾因充血及單核吞噬細胞增生而腫大，并可出現局灶性或彌漫性心肌炎、出血性肺炎、間質性腎炎及淋巴細胞性腦膜炎等[5-6]。

本組被誤診的21例恙蟲病患者癥狀初期均有發熱，因此發熱被認為是恙蟲病的一個常有特征[7]。故在臨床發熱病例中，除考慮感染性疾病，恙蟲病也不能忽視。本組21例患者，首診科室為呼吸內科、急診內科、泌尿科等，隨著病情的發展，發現患者皮損出現，后經皮膚科確診。本組20例(95.24%)患者出現恙蟲病的典型皮損：焦痂或潰瘍。這是因為恙蟲病病原體在叮咬處局部繁殖，致局部出現丘疹，以后發生潰瘍，潰瘍繼而變為黑色焦痂，焦痂可見于體表任何部位，多見于腹股溝、肛周、會陰、外生殖器、腋窩及腰背部等隱蔽部位，因此焦痂對恙蟲病診斷最具意義[8]。通過發現恙蟲病的典型性皮損再輔助實驗室的檢查結果最終使21例早期診斷為其他疾病的患者得到確診。目前認為氯霉素、四環素類、大環內酯類等抗菌藥物對恙蟲病均有特效[7-8]。本研究的所有患者均采用口服四環素每天1.5g治療，經過5～9d，所有的患者都得到痊愈。這也從側面證明診斷是成立的。在恙蟲病的流行季節我們不要盲目的根據患者的臨床癥狀而過早的下結論。應該仔細詢問患者病史，如野外生活史等；仔細體檢，及早發現可疑的皮損；必要時借助血清學檢查力爭作出正確的診斷。

誤診原因分析：①臨床醫師對本病認識不足。一方面是大多數低年資醫師未診治過本病，對本病的臨床特點及診斷缺乏必要的認識；另一方面是恙蟲病的流行地主要在我國的南方地區，在北方地區較少見，所以臨床醫師對本病沒有高度的敏感性，而造成誤診。②未進行全面系統的體格檢查。恙蟲病的特征性病損在病情發展中出現，且多見于腋窩、腹股溝、會陰等較為隱蔽處。而臨床醫師對患者體檢欠細致且不夠全面,對特征性焦痂或潰瘍未予注意,從而造成誤診。③病理變化及臨床表現不典型。一方面,恙蟲病主要病理變化是引起局灶性或彌漫性血管炎，破壞內皮細胞和引起器官系統功能障礙[9-10]。恙蟲病東方體可能會影響肺、心臟、肝臟、皮膚、中樞神經系統和胃腸道。目前，在臨床上超過三分之一的恙蟲病患者有胃腸道癥狀[11]。正是由于恙蟲病的病理變化的不典型，以及恙蟲病東方體對各個系統的侵犯廣泛性而造成誤診；另一方面，恙蟲病的特征性病損：焦痂，并不在發病初期出現以及焦痂出現的位置相對隱蔽，易被忽視，是誤診的重要原因之一。④對病史、臨床表現、輔助檢查結果未做全面分析。未詢問患者野外活動史，對皮疹的出現及肝脾腫大未做綜合全面的分析，造成誤診。防范恙蟲病誤診的措施：①提高對本病的認識,掌握本病的特征性體征及診斷標準；②認真詢問病史,尤其對于高熱不退、全身出現皮疹且無瘙癢的患者要高度警惕；③臨床醫師應系統全面的進行體格檢查；④對輔助檢查結果應做出全面而詳細的分析；⑤如出現并發癥而難以確診時,應請各科醫師會診以協助診斷。

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(收稿：2014-06-25)

恙蟲病 發熱 焦痂 潰瘍 誤診

R513.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.039