斷臍時間、方式對母兒結局的影響

石巍，李靜，王夢琦，史保珍，劉琰

(鄭州大學第三附屬醫院，鄭州450052)

臍帶是母體與胎兒間進行氣體交換、營養物質供應和代謝產物排出的重要通道。至今，國內外對于胎兒娩出后最佳斷臍時間及方式尚未建立明確的臨床規范。目前，對于斷臍時間有兩種觀點［1］:一種是早斷臍，即在胎兒娩出后10 s內結扎臍帶并剪斷，這一傳統做法已保持了半個多世紀;另一種為晚斷臍，即在臍帶搏動自行停止后再結扎臍帶并剪斷。常規的做法是將新生兒放置在低于胎盤平面的母親兩腿間，待臍帶停止搏動后斷臍;已經有不少臨床研究證實該方法能夠增加新生兒血紅蛋白水平，且能降低新生兒貧血發生率。而將新生兒娩出后置于高于胎盤平面的母親腹部進行晚斷臍，對母兒會造成哪些影響，目前少見文獻報道。本研究觀察了不同斷臍時間和方式對母兒結局的影響?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年5月～2015年5月鄭州大學第三附屬醫院收治的單胎足月順產產婦670例，排除母兒血型不合及雙胎宮內輸血、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠合并中重度貧血等情況。分娩前簽署知情同意書。按隨機數字法將670例產婦分為早斷臍組(即胎兒娩出后10 s內斷臍)330例和晚斷臍組(待臍帶搏動自行停止后斷臍)340例，晚斷臍組又分為兩個亞組即新生兒高于胎盤平面組(新生兒置于高于胎盤平面的母親腹部斷臍)180例和新生兒低于胎盤平面組(新生兒置于低于胎盤平面的母親兩腿間斷臍)160例。早斷臍組和晚斷臍組及兩個晚斷臍組產婦年齡、孕周、產次、分娩前血紅蛋白等差異無統計學意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 數據收集方法 ①產后出血量:產婦分娩后置收集盤于產婦臀部收集產后出血，之后收集其產后24 h衛生紙并用稱重法估計產后出血量;②第三產程時間:記錄胎兒娩出到胎盤剝離所用時間;③胎盤粘連及剝離不全發生率:第三產程＞30 min而胎盤未剝離診斷為胎盤粘連，胎盤娩出不完整診斷為胎盤剝離不全;④泌乳時間:記錄產婦分娩后至初乳產生的時間;⑤新生兒臍血及出生24 h后外周血血紅蛋白:斷臍后抽取胎兒端臍血5 mL，出生24 h后采集新生兒足底血5 mL，送檢測定血紅蛋白;⑥Apgar評分:新生兒出生后1 min、5 min進行評分;⑦新生兒體溫:新生兒出生5 min后進行肛溫測量并記錄;⑧新生兒膽紅素峰值:采用日本產黃疸測定儀在新生兒額部測定經皮膽紅素，每天1次，至出生后第7天，以最高1次膽紅素水平作為峰值。新生兒出生14 d內毛細血管血紅蛋白≤145 g/L為新生兒貧血。符合下列5條中的1條即可診斷為新生兒病理性黃疸［2］:①生后24 h內出現黃疸;②血清膽紅素值＞129 mg/L或每天上升＞50 mg/L;③黃疸持續時間＞2周;④黃疸退而復現;⑤血清結合膽紅素值＞20 mg/L。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計數資料比較用χ2檢驗，計量資料比較用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 早斷臍組和晚斷臍組母兒結局比較 早斷臍組和晚斷臍組產婦產后出血量分別為(223.00±39.16)、(165.00 ±21.60)mL，第三產程時間分別為(10.60 ±4.35)、(3.80 ±1.23)min，兩組相比，P 均＜0.05。

早斷臍組和晚斷臍組新生兒出生后1、5 min的Apgar評分分別為(9.30 ±1.05)分和(9.40 ±0.69)分、(9.50 ±0.71)分和(9.40 ±1.07)分，膽紅素峰值分別為(101.21 ±9.90)、(128.22 ±18.31)mg/L，新生兒臍血血紅蛋白分別為(159.40±11.05)、(156.70 ±8.97)g/L，出生 24 h 后外周血血紅蛋白分別為(160.20 ±7.97)、(177.20 ±14.84)g/L，新生兒貧血發生率分別為 7.58%(25/330)、2.65%(9/340)，新生兒病理性黃疸發生率分別為5.76%(19/330)、6.47%(22/340)，胎盤粘連及剝離不全分別為11例、7例;兩組膽紅素峰值、出生24 h后外周血血紅蛋白、新生兒貧血發生率相比，P均 ＜0.05;其余指標兩組相比，P 均 ＞0.05。

2.2 晚斷臍組的新生兒高于胎盤平面組和新生兒低于胎盤平面組母兒結局比較 新生兒高于胎盤平面組和新生兒低于胎盤平面組產婦產后出血量分別為(154.00 ±29.51)、(156.00 ±32.56)mL，第三產程時間分別為(8.10 ±3.84)、(7.10 ±4.23)min，兩組相比，P 均 ＞0.05;泌乳時間分別為(34.40±6.80)、(42.70 ±4.52)h，兩組相比，P ＜0.05。

新生兒高于胎盤平面組和新生兒低于胎盤平面組新生兒出生后1、5 min的 Apgar評分分別為(9.20 ±1.35)分和(9.20 ±1.20)分、(9.30 ±1.06)分和(9.30 ±0.92)分，新生兒體溫分別為(37.04 ±0.24)℃、(36.23 ± 0.21)℃，膽紅素峰值分別為(125.36 ±10.31)、(129.93 ± 12.24)mg/L，新生兒臍血血紅蛋白分別為(156.80 ±7.98)、(158.60 ±6.13)g/L，出生24 h后外周血血紅蛋白分別為(172.50 ±4.79)、(169.10.±10.68)g/L，新生兒貧血發生率分別為 3.33%(5/180)、2.50%(4/160)，新生兒病理性黃疸發生率分別為6.11%(11/180)、6.25%(11/160)，胎盤粘連及剝離不全分別為4例、3例;兩組新生兒體溫相比，P＜0.05;其余指標兩組相比，P均＞0.05。

3 討論

足月妊娠時，胎兒血容量的25%-60%存在于臍帶和胎盤循環中，胎兒娩出前，該循環是維持胎兒生命、促進胎兒生長發育的關鍵［3］。胎兒娩出后一段時間內，胎盤仍存在于母體內，臍帶聯系著新生兒和胎盤并隨著血液流動而搏動。此時，仍有一半以上的胎兒紅細胞位于胎盤內，胎兒降生后驟然脫離母體的壓力環境，靜脈壓力降低使新生兒成為一個強有力的負壓容器，抽吸臍帶和胎盤內的血液，這種生理性胎盤輸血現象隨臍帶結扎而終止［4］。目前國內外對于最佳斷臍時間及方法尚存在爭議，主要觀點有兩種:一種是早斷臍(在胎兒娩出后10 s內斷臍)，另一種為晚斷臍(即在臍帶搏動自行停止后斷臍)。

有研究［5］證實，新生兒出生后即刻斷臍可使其損失20～40 mL/kg的血液，大約相當于減少新生兒全部血液的一半，丟失大量的鐵和造血干細胞，增加新生兒和嬰幼兒貧血發生率。我國7～12月齡嬰兒缺鐵性貧血發生率高達20.5%，鐵缺乏不僅降低嬰幼兒免疫功能，嚴重時甚至對嬰幼兒認知和精神運動發育造成不可逆轉的傷害。晚斷臍可使更多的血液由胎盤輸向新生兒［6］。如果新生兒出生2 min后斷臍，可使其多獲得80～100 mL血液，額外提供40～50 mg/kg的鐵，有效預防1歲以內嬰兒鐵缺乏癥［7］。大樣本調查研究［8］證實，晚斷臍能明顯減少8個月時嬰兒貧血的發生率。本研究中晚斷臍組出生24 h后新生兒外周血血紅蛋白明顯高于早斷臍組，且新生兒貧血率明顯降低。這一結果提示晚斷臍組中的新生兒獲得更多來自胎盤的血流灌注，這對于預防新生兒及嬰幼兒缺鐵性貧血具有積極意義。劉雪花［9］的研究結果同樣支持晚斷臍，并認為在新生兒未建立呼吸循環之前，仍有來自母體的血流經臍帶供應給新生兒，不會引起新生兒窒息。本研究中340例晚斷臍者無1例發生新生兒窒息，未提示晚斷臍對新生兒有不良影響。

有研究［10］發現，晚斷臍在增加新生兒血容量的同時也增加其血液黏稠度，使紅細胞破壞增多，膽紅素生成增多，發生新生兒紅細胞增多癥、新生兒病理性黃疸甚至膽紅素腦病的風險增加。然而戴淑艷等［11］研究發現，雖然晚斷臍的新生兒膽紅素峰值高于早斷臍組，但兩組新生兒病理性黃疸發生率相比，差異無統計學意義。另外，華少萍等［12］認為，晚斷臍的新生兒膽紅素峰值反而低于早斷臍者，兩者病理性黃疸發生率無差異。本研究中晚斷臍組的新生兒膽紅素峰值高于早斷臍組，但兩組新生兒病理性黃疸發生率差異無統計學意義。這說明膽紅素峰值與斷臍時間有關，晚斷臍時，新生兒從母體獲得更多的血液及紅細胞，紅細胞破壞亦增多，導致膽紅素生成增多，新生兒膽紅素峰值增高。但病理性黃疸的發生率并未因此而升高，其原因可能與胎盤生理性輸血自身調節機制有關，即當新生兒自身血容量達到一定程度時，與胎盤血容量達到平衡狀態，臍動脈搏動自然停止，終止胎盤輸血，故不再接收過多的血液，不增加病理性黃疸的發生，未對新生兒產生不良影響。

本研究中，晚斷臍組第三產程時間及產后出血量明顯少于早斷臍組，與華少萍等［12］的研究結果一致。晚斷臍使胎盤循環血液更多地輸向新生兒，胎盤殘留血量減少，更加容易剝離，從而縮短第三產程，同時減少產后出血的發生。早斷臍組有11例胎盤粘連及剝離不全，而晚斷臍組有7例，說明晚斷臍對于減少胎盤粘連及剝離不全的發生可能是有益的。其原因可能是隨著斷臍時間的延遲，胎盤血流逐漸減少，胎盤體積縮小、變軟變薄，隨著子宮壓力增大更容易從子宮壁附著處剝離下來，減少胎盤粘連及剝離不全的發生。而過早的結扎臍帶，可能使過多血液積存在胎盤中，導致胎盤剝離困難［13］。

以往有研究［14］發現，將新生兒置于高于胎盤平面進行晚斷臍時，不但不發生胎盤向胎兒輸血，反而使胎兒向胎盤方向輸血。Katheria等［15］研究證實，只有當新生兒出生3 min后或胎兒高于胎盤平面50～60 cm時，胎盤向新生兒的輸血才會停止。Nesheli等［16］將足月新生兒出生后放置于母親腹部2 min后斷臍，新生兒血紅蛋白及紅細胞壓積較早斷臍者明顯增加。本研究也證實了相同的結論。將新生兒置于母親腹部斷臍，可使新生兒出生后第一時間與母親接觸，刺激母親垂體泌乳素分泌，促進乳汁盡早分泌。另外，母親腹部的體溫更有利于新生兒保暖，來自母親的心跳更能增加新生兒安全感和舒適感，有利于新生兒復蘇，盡快建立自主呼吸循環。另有研究［17］證實，晚斷臍組的嬰兒自出生到生后2個月內，體質量增加明顯高于早斷臍組，提示晚斷臍對于嬰兒期的生長發育可能更加有益。

總之，晚斷臍，減少人工干預，更加回歸自然分娩的理念，更加減少產后出血量、縮短第三產程、增加新生兒血紅蛋白、減少新生兒貧血發生率且不增加新生兒病理性黃疸發生率。在母親腹部晚斷臍更有利于新生兒保暖，促進母親泌乳。目前，在荷蘭等歐洲國家，晚斷臍已經廣泛應用于足月陰道分娩中［18］。本研究結果表明兩種晚斷臍法均安全可靠、簡單易行。

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