腎移植術后癲癇發作25例臨床分析

摘要:目的總結25例腎移植術后癲癇發作患者的發病原因以及診療方法。方法腎移植術后癲癇發作患者25例，回顧性分析其臨床資料，總結發病病因及診療經過。結果25例患者中，全身強直陣攣性發作14例，部分性發作7例，癲癇持續狀態4例;病因為電解質紊亂8例，高血壓7例，鈣調磷酸酶抑制劑類藥物毒性致后部腦病綜合征3例，激素過量3例，感染8例。對于癲癇急性反復發作和持續狀態患者先穩定氣道、吸氧、維持血液循環，并靜脈給予抗癲癇藥物苯妥英鈉和地西泮，控制急性發作，然后規律口服左乙拉西坦;單次大發作和部分性發作先針對病因治療，無法確定病因時口服左乙拉西坦。患者經綜合治療后癲癇均得到控制，無復發。結論多種因素可以導致腎移植術后癲癇發作，及時找出病因并給予針對性治療是關鍵。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．16．039

通信作者:蔡明，E-mail: caiming2002@126．com

外科技術的發展與新型免疫抑制劑的廣泛應用使得更多的腎移植患者受益，但腎移植術后電解質紊亂、免疫抑制劑的應用等多種因素導致患者發生癲癇，及時找出病因和合理的治療對患者預后至關重要。2009年1月～2014年3月，中國人民解放軍第309醫院器官移植研究所共行腎移植手術1 123例，腎移植術后癲癇發作25例，現將腎移植術后癲癇發作的病因及診療方法總結如下。

1　資料與方法

1．1　臨床資料　腎移植術后癲癇25例，均采用國際一致的標準腎移植手術方法進行尸體腎移植，并根據臨床癥狀及癇性腦電證據診斷為癲癇。其中，男13例、女12例，年齡29～61歲、中位年齡45歲。采用巴利昔單抗免疫誘導方案10例，抗胸腺細胞球蛋白免疫誘導方案15例。

1．2　腎移植術后癲癇的發病情況　癲癇發生時間為腎移植術后3個月內，1例發生在術后5個月，1例為術后半年，血肌酐181～920 μmol/L。25例患者中，全身強直陣攣性發作(即大發作) 14例，其中單次發作10例、反復發作4例;部分性發作7例，其中單次6例、反復發作1例;癲癇持續狀態4例，腦電圖檢查表現為θ波、δ波增多，均出現α節律消失的典型癇性放電證據。5例出現雙側棘波發放，10例有雙側棘—慢綜合波發放，10例呈現局灶性棘—慢綜合波發放。

1．3　腎移植術后癲癇發病原因　25例患者中，電解質紊亂8例(低鈉血癥4例，低鈣血癥2例，高鈉并顱內水腫、顱內高壓2例)，高血壓7例(均合并顱內高壓)，鈣調磷酸酶抑制劑(CNI)類藥物毒性致后部腦病綜合征3例，激素過量3例(大劑量激素500 mg/d沖擊連續3 d)，8例感染者。后部腦病綜合征患者中，2例環孢素峰濃度(2 500±5．4) ng/ mL，1例他克莫司濃度23 ng/mL;影像學檢查主要表現為頂枕部以及皮質下水腫，CT表現為斑片狀低密度影，而MRI表現為T1W1低信號區，T2W1高信號區，MRI示后部腦病綜合征。感染8例，腦脊液檢查示感染巨細胞病毒5例、白色念珠菌2例、新型隱球菌1例;其中單純感染4例，電解質紊亂合并感染3例，高血壓合并感染1例。

1．4　腎移植術后癲癇的治療　抗癲癇治療:對于癲癇急性反復發作和持續狀態患者應首先穩定氣道、吸氧、維持血液循環，并靜脈給予抗癲癇藥物苯妥英鈉和地西泮，控制急性發作;后可規律口服左乙拉西坦，單次大發作和部分性發作先針對病因治療，無法確定病因時口服左乙拉西坦。病因治療:高血壓合并顱壓增高者給予硝苯地平降壓，采用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等常規降顱壓治療7～9 d;電解質紊亂給予糾正水電解質治療，嚴重者給予血液透析和血液濾過;顱壓高者給予降顱壓治療; CNI神經毒性所致的PRES給予藥物減量，效果不佳者可停藥改用其他免疫抑制劑;激素過量者給予抗癲癇治療后預防感染，停止激素治療，并改善腦循環;病毒感染者給予更昔洛韋抗病毒治療2周以上，真菌感染者給予伏立康唑抗真菌治療半年以上。合并其他病因者給予相關病因治療。本組患者經治療后癲癇均得到控制，無復發。

2　討論

文獻報道，腎移植術后癲癇發病率為2%～24% ［1］，腎移植術后癲癇的病因主要包括電解質紊亂、CNI類藥物神經毒性、激素過量、高血壓、感染等 ［2］，與本研究結果相符。電解質紊亂一般發生在腎移植術后腎功能恢復較快者，癲癇發生較早，一般在移植術后72 h內。后部腦病綜合征主要是CNI的神經毒性引起 ［3，4］，本組2例由環孢素、1例由他克莫司引起。研究顯示，口服CNI類藥物易發生癲癇，一般發生在最初服用環孢素4周內。藥物濃度較高，出現手顫、全身疼痛等藥物中毒的癲癇患者應考慮由CNI類藥物引起。感染一般發生在病因出現后20 d，激素過量、高血壓等無特定的時間點，一般發生在病因出現后4 d內，本組研究結果與以往研究一致。

腎移植術后癲癇治療的目標與非移植癲癇患者一樣。首先，控制癲癇，并防止藥物不良反應以及藥物間相互作用所產生的腎損害。其次，應及時確定病因并給予治療，防止癲癇復發以及產生嚴重的中樞神經系統損傷。單次部分發作和單次大發作的癲癇患者，應首先查找病因，給予病因治療，可先不給予抗癲癇藥物。無法第一時間確定病因或者存在兩種病因的患者，應給予左乙拉西坦口服防止復發，并進行潛在病因治療，最終確定癲癇無復發可能后停藥。左乙拉西坦、加巴噴丁、普瑞巴林因其抗癲癇效果好，腎毒性小，患者易于接受，已成為國外腎移植后部分癲癇發作首選藥物 ［5］。研究顯示，苯妥英鈉和地西泮對于移植腎的損傷最小 ［6］，且治療效果好。本組6例單次部分性發作和10例單次大發作患者均治愈，無任何神經系統并發癥。

腎移植術后癲癇的治療還包括病因治療，迅速確定病因是治療的關鍵，國內外一致認同，腦部MRI作為腎移植術后癲癇的首要檢查 ［7］，不僅能排除腦血管意外，更能對比恢復后的情況。另外，移植后癲癇患者行腦脊液檢查，可排除感染導致的癲癇發作，防止漏診。

國外研究顯示，腎移植術后癲癇感染病因常見致病菌肺炎克雷伯桿菌、綠膿桿菌、巨細胞病毒及單純皰疹病毒 ［8］，而真菌感染主要為白色念珠菌、曲霉菌、新型隱球菌感染 ［9］。本研究5例為巨細胞病毒感染，2例白色念珠菌，1例新型隱球菌，治療進程較慢，且需同時注意血壓、電解質平衡等其他病因。CNI類藥物引起的癲癇癥狀較重，患者腎功能恢復慢;治療的關鍵是加強血液濾過、減少或停用CNI類藥物。CNI類藥物的神經毒性易導致后部腦病綜合征 ［10］，癲癇只是其中表現之一，其顱內改變為可逆性，應積極治療。另外國外報道，CNI類藥物濃度正常時也可導致后部腦病綜合征 ［11］，因此在以后治療腎移植術后癲癇時應引起重視。

目前，國內外對于腎移植術后癲癇的治療并沒有明確的診療指南 ［12］，在用藥上更是處于探索階段。對于腎移植術后癲癇的治療，病因治療是關鍵，抗癲癇藥物的選擇以及應用也不容忽視。