胰腺假性囊腫患者行超聲內鏡引導下穿刺引流術的時機選擇

董彬，鄒富勝，丁國乾，秦鳴放

(1天津醫科大學研究生院，天津300070;2天津市南開醫院)

胰腺假性囊腫(PPC)是胰腺急慢性炎癥或胰腺損傷等疾病的常見并發癥，還有少數為特發性［1］。一半以上的急性胰腺炎患者會并發PPC［2］，隨著內鏡技術的發展，超聲內鏡(EUS)引導下穿刺引流治療正逐步取代傳統手術，成為治療PPC的主要方法［3］，但目前行穿刺引流的時機仍存在爭議。因此，我們回顧性分析了84例PPC患者的臨床資料，觀察穿刺時機對PPC患者EUS引導下穿刺引流術后并發癥及效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年12月～2013年12月天津市南開醫院收治、擬行EUS引導下經胃穿刺引流治療的PPC患者84例，均符合2009年亞特蘭大修訂的PPC診斷標準。根據穿刺時機將患者分為A組34例、B組50例，其中A組男20例、女14例，年齡(49.6±15.8)歲，囊腫直徑(9.6±2.8)cm，胰腺炎APACHEⅡ評分(5.6±1.2)分;B組男20例、女21例，年齡(54.2±14.6)歲，囊腫直徑(11.2±3.5) cm，胰腺炎APACHEⅡ評分(6.1±1.1)分。兩組一般資料均具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 手術方法 A、B組分別于PPC形成4、6周行EUS引導下穿刺引流術。患者取側臥位，基礎麻醉后監測生命體征;利用EUS確定囊腫的位置、大小、囊壁的厚度、囊液是否均質及囊腫鄰近部位的血管情況，選擇囊腫向胃或十二指腸壓迫部位，或囊腫與胃壁或十二指腸壁緊貼處為穿刺部位。將穿刺針縮入外鞘內，插入超聲內鏡管道。伸出針尖，在超聲影像上再次識別針尖位置，穿刺針應避開胃腸壁及囊腫壁的血管。在超聲影像指導下，將針刺入囊腔內，盡量使針頭與囊壁垂直。如果穿刺困難，可將穿刺針接高頻電針，接通純電切電流，當有明顯落空感，表明穿刺針已進入囊腔。拔出穿刺針并送入導絲，沿導絲送入囊腫切開刀并切開引流口。采用柱狀球囊逐級擴張，最后沿導絲置入雙豬尾型支架或鼻囊腫沖洗引流管，觀察引流效果，若囊液引流通暢、引流口無明顯滲血，則結束治療。

1.3 指標觀察方法 觀察兩組并發癥發生情況，包括出血、腹膜炎、術后胰腺炎、感染(PPC繼發感染或急性膽管炎)以及支架移位、脫落、堵塞等。記錄兩組術后囊液培養結果，觀察兩組術后4、12周的CT改變。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組32例穿刺成功，成功率94.1%，其中經胃24例、經十二指腸8例;B組49例穿刺成功，成功率98.0%，其中經胃37例、經十二指腸12例;兩組成功率比較，P＞0.05。A組出現感染6例(17.6%)，出血2例(5.8%)，術后胰腺炎3例(8.8%)，支架移位、脫落2例(5.8%)，不良反應總發生率32.0%;B組分別為4例(8.0%)、2例(4.0%)、1例(2.0%)、1例(2.0%);B組不良反應總發生率低于A組，P＜0.05。A組12例囊液培養為陽性，B組為14例，P＞0.05。A組術后4周CT提示囊腫均減小，術后12周CT提示26例囊腫消失、6例囊腫減小(囊腫直徑＜3 cm); B組術后4周CT提示囊腫均減小，術后12周CT提示41例囊腫消失、8例囊腫減小(7例囊腫直徑＜2 cm，1例囊腫直徑＜5 cm)。

3 討論

PPC患者EUS引導下穿刺引流的時機目前國內外尚無定論。有報道稱［4］，PPC形成4周為細菌移位造成感染的時間段，因此部分臨床醫生選擇此時行EUS引導下經胃引流術。Nealon等［5］研究認為，PPC的形成時間與并發癥有關，隨著病程的延長，PPC患者的并發癥發生率逐漸上升［6］。因此，PPC形成4周時行EUS引導下穿刺引流可減少囊內感染的發生。另有研究認為［7］，PPC形成4周時未形成確切的囊腫壁，穿刺治療可增加并發癥發生的風險;而PPC形成6周時，囊腫壁形成良好的局限性包裹，是行內鏡治療的最佳時機。

Seewald等［8］統計了1998～2008年的14篇PPC內引流論文發現，穿刺成功率為 90% ～100%［9］，治療成功率為73% ～100%［10］，并發癥發生率為0～35%［11］。本研究結果顯示，A、B組穿刺成功率分別為94.1%、98.0%(P＞0.05)，而A組穿刺后總并發癥發生率高于B組(P＜0.05)。術后感染發生的可能原因與急性胰腺炎后腸道屏障被破壞，腸道細菌移位有關［12，13］。本研究中，兩組囊液培養顯示大腸埃希菌為主要致病菌，也支持了這一說法。此外，無菌內鏡通過自然腔道(口腔、食管、胃)時被污染，以及在操作過程中通路器官內容物進入囊腫腔等人為因素均可造成細菌的入侵［13］，增加感染幾率。

由于內鏡治療操作本身會刺激胰腺，可能造成術后胰腺炎發生［14］。本研究中，B組術后胰腺炎發生率低于A組，主要因為PPC形成6周時的囊腫壁形成較成熟，囊腫壁局限了囊腫內容物，在引流時起到良好的負壓效果，同時隔離胰腺組織，降低內鏡操作對胰腺組織的刺激，降低了胰腺炎的發生率。

綜上所述，與PPC形成4周行EUS引導下穿刺引流術比較，PPC形成6周后穿刺可降低感染發生率，減少內鏡操作對胰腺組織的刺激，治療效果更好。同時也說明，PPC囊腫壁的形成程度對治療時機的選擇起著至關重要的作用，在治療過程中，應定期行影像學檢查動態觀察囊腫的大小及有無囊腫外漏是必要的。

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