微創清除術結合蛛網膜下腔置管治療重度腦室出血的

李震宇，徐 蔭，顏 斌(南昌市第二醫院腦外科,南昌 330003)

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微創清除術結合蛛網膜下腔置管治療重度腦室出血的

李震宇，徐 蔭，顏 斌(南昌市第二醫院腦外科,南昌 330003)

目的 探討微創清除術結合蛛網膜下腔置管治療重度腦室出血的臨床效果。方法 對56例重度腦室出血患者采用單側或雙側腦室額角穿刺引流及尿激酶灌注引流結合蛛網膜下腔置管引流治療。結果 56例患者中2 d內血腫基本清除6例，3 d內18例，5 d內20例，7 d內12例。死亡8例，其中2例為再出血，2例為穿刺腦疝不緩解導致中樞性呼吸循環衰竭，1例顱內感染，1例上消化道出血，2例中樞性呼吸循環衰竭。48例生存者治療3個月后采用日常生活能力評定標準(ADL)評分，ADLⅠ級16例，Ⅱ級19例，Ⅲ級10例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例。結論微創清除術結合蛛網膜下腔置管治療重度腦室出血簡便易行且療效好。

微創清除術； 重度腦室出血； 蛛網膜下腔置管； 治療

腦室出血分原發性腦室出血和繼發性腦室出血。原發性腦室出血少，多為脈絡叢、室管膜及室管膜下組織出血引起。臨床常見腦室出血者多為繼發性丘腦出血或基底節出血破入腦室引起。其中部分患者由于外傷、血管畸形、動脈瘤破裂引起，導致腦脊液循環障礙繼發腦干損傷，預后極差。南昌市第二醫院2009年10月至2013年11月采用YL—1型血腫粉碎針對56例重度腦室出血患者進行顱內穿刺引流及尿激酶灌注引流結合蛛網膜下腔置管引流取得較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組重度腦室出血患者56例，男36例，女20例，年齡38～76歲，平均56歲，60歲以上29例,均有高血壓史3～22年,平均15年。其中56例均有不同程度的意識障礙，嗜睡7例，昏睡10例，淺昏迷15例，昏迷19例，深昏迷5例，一側瞳孔散大18例，雙側瞳孔散大4例。CT檢查示：原發腦室出血33例，其中一側腦室伴中線腦室系統鑄型12例，全腦室系統鑄型21例，繼發腦室出血23例，其中殼核出血破入腦室9例，丘腦出血破入側腦室及第三腦室8例,小腦出血破入腦室(小腦血腫小于10 mL)6例。

1.2 治療方法

1.2.1 穿刺、碎吸治療時間

所有患者入院后6 h內完成穿刺、碎吸治療。其中入院3 h內完成穿刺、碎吸治療的16例，3～4 h 完成穿刺、碎吸治療28例，其余22例在5～6 h完成穿刺、碎吸治療。

1.2.2 微創清除術治療

為了避免因腦室變形移位導致穿刺失敗并增加腦損傷，可根據CT片定位穿刺點。先選出側腦室額角內血腫最多一層，經此層面畫出與OM平面(指眼外眥與外耳道聯線的平面)相平行的層面線，測量側腦室額角血腫中心距中線的垂直距離，按CT標尺換算出實際厘米數,經此厘米線段外側對應點畫出中線的平行線,此線在層面線上的交點即為穿刺點。選用適宜長度YL—1型一次性顱內血腫穿刺針沿OM平面與矢狀平面的交線從穿刺點頭皮鉆孔進入腦室額角。應用顱內血腫穿刺針時，應優先穿刺非優勢側腦室額角，為避免穿刺點術后腦脊液漏，可于穿刺點旁1 cm頭皮處進針，鉆破頭皮后再移至穿刺點鉆顱，拔針后針孔即被正常頭皮覆蓋。穿刺針長度為頭皮穿刺點至額角血腫中心的垂直距離并經CT標尺換算出實際厘米數。為防止腦室在治療后縮小導致針退出腦室外，一般穿刺針要酌情增加1～2 cm。穿刺針進入腦室額角后用注射器經側管輕柔抽吸,有時能吸出少量液態血腫,如抽不出,禁忌暴力抽吸,可用注射器抽吸2 mL生理鹽水在血腫中心溶融出一個空洞,經針腔插入針形血腫粉碎器,用少于2 mL生理鹽水溶解5 000～10 000 U尿激酶，猛力推入，使尿激酶在立體空間內噴注到腦室內血腫各部位，側管開放引流，術后每12 h可予5 mL生理鹽水+50 000 U尿激酶經側管注入保留3 h后松管引流，引流管抬高10 cm引流，一般經2～3 d尿激酶灌注引流后血腫即被液化排出，可打通第三、四腦室。

1.2.3 蛛網膜下腔置管治療

蛛網膜下腔置管一般行腰大池置管[1]。于術后2～3 d復查顱腦CT示三、四腦室部分通暢后，取腰大池體外引流系統，于腰3～4或腰2～3椎間隙，硬膜外穿刺后將腰大池引流管置入腰大池，置管深度5～8 cm，以腦脊液引流通暢，無神經根刺激癥為宜，引流管末端接防虹吸管道裝置并連接引流袋，固定引流管各個連接形成封閉引流系統，穿刺處無菌紗布外敷。引流管自后背引向頸部，予透明敷貼保護固定。引流管高出耳屏上8～15 cm高度引流，腰大池引流管引流通暢后，復查顱腦CT，如側腦室內無明顯血腫，拔除腦室引流管，持續腰大池引流5～7 d，以100～300 mL·d-1引流量為宜，當引流液顏色逐漸由紅變黃，夾管1～2 d，復查顱腦CT示腦室無擴張，腦室內積血基本清除時可拔除腰大池引流管，拔管后穿刺點消毒縫合。

1.3 日常生活能力(ADL)評定標準

Ⅰ級：恢復日常生活；Ⅱ級：生活自理；Ⅲ級：生活需要幫助，可扶行走；Ⅳ級：臥床不起，有意識；Ⅴ級：植物人狀態。

2 結果

56例患者中2 d內血腫基本清除6例，3 d內18例，5 d內20例，7 d內12例。死亡8例，其中2例為再出血，2例為穿刺腦疝不緩解導致中樞性呼吸循環衰竭，1例顱內感染，1例上消化道出血，2例中樞性呼吸循環衰竭。48例生存者治療3個月后ADLⅠ級16例，Ⅱ級19例，Ⅲ級10例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例。2例出現腦積水而行腦室腹腔分流術。

3 討論

原發性和繼發性重度腦室內出血引起全腦室鑄形或一側腦室伴中線腦室系統鑄形，起病急，死亡率高[2]。傳統的腦室穿刺引流術損傷大，且建立的是非固定軟通道，引流管可隨患者頭部擺動，常造成神經組織切割和滲漏并可發生脫落和堵管；存在重復穿刺、增加患者痛苦和腦損傷大的缺點，而且術后死亡率可高達20%～65%[3]。本研究應用YL—1型一次性顱內血腫穿刺針行微創清除術結合蛛網膜下腔置管治療重度腦室出血的死亡率只有14.2%，顯著低于文獻報道。應用YL—1型一次性顱內血腫穿刺治療原發性和繼發性重度腦室出血鑄型，在短時間內即可完成腦室穿刺及抽吸、粉碎、液化血腫過程。具備定位簡易、操作簡單、靶點固定、引流效果好以及快速清除血腫的優點，避免了常規手術操作對患者腦組織損傷的影響以及恢復時間的延誤。本研究顯示56例患者利用YL—1型一次性顱內血腫穿刺針行微創治療后發現，2周內患者對側肢體癱瘓完全恢復10例，占存活患者的20.8%，術后3月ADLⅠ級+Ⅱ級共35例，占73%。說明微創清除術治療重度腦室出血能減少神經切割損傷，神經功能恢復較快。在應用YL—1型一次性顱內血腫穿刺針治療重度腦室出血的過程中患者的頭部活動不受限制、且不會堵管明顯優于傳統的非固定軟通道，能更好地滿足超早期清除血腫的需要。

盡早清除三、四腦室積血是治療重度腦室內出血，影響預后的關鍵因素。三、四腦室內積血及彌散至蛛網膜下腔積血，可引起腦血管痙攣，還可封閉蛛網膜顆粒導致腦脊液吸收障礙、引起交通性腦積水等一系列并發癥。單純的腦室外引流不能引出三、四腦室內積血及彌散于蛛網膜下腔的積血，通過腰大池持續引流能迅速清除第三、四腦室內血塊及蛛網膜下腔積血，減輕腦血管痙攣，并可預防由于紅細胞分解物封閉蛛網膜顆粒而引起腦脊液吸收障礙，減少交通性腦積水的發生率，彌補單純腦室外引流不足[4]。

為了使本方法達到理想的療效，在應用過程中，筆者認為應當積極控制以下影響預后的因素：1)良好的血壓控制。患者入院后即行血壓監護，控制收縮壓在20～25 kPa，舒張壓11～14 kPa。控制血壓后再行穿刺，穿刺后血壓持續監護。對于難以控制的高血壓，可使用酚妥拉明、硝酸甘油、硝普鈉等經微量泵持續緩慢注入維持血壓平穩。2)腦室鑄型時間和程度。腦室鑄型時間過長，會導致腦室重度擴張和顱內高壓并導致中腦、橋腦上部繼發損害嚴重[5]。本組中即有3例腦室出血患者，入院時即出現重度腦室擴張、環池消失。手術3個月后為ADLⅢ級。全腦室鑄型較單側鑄型愈后差。3)再出血的預防。①依據CT掃描準確定位，要求臨床醫師應有較好臨床操作經驗，并對CT成像基本原理和顱內外結構的解剖概念及立體定位概念有較好掌握，才能精確顱表定位，避開腦重要功能區及顱內主要血管走行完成準確穿刺。②緩慢抽吸液狀血腫，抽吸太快易導致局部負壓致再出血。若出現新鮮出血則迅速注入立止血或凝血酶一支夾管2 h后松夾引流；若無繼發出血者則可注入液化劑液化引流殘余血腫。4)定期CT復查，術后第1、3、5天復查CT，根據腦室積血清除程度決定是否繼續粉碎或液化血腫。5)血腫液化劑的應用。Naff 等[6]證實，尿激酶使纖溶酶元降解為纖溶酶，后者可使纖溶蛋白分解而使血凝塊液化，小劑量尿激酶在短時間內可達到分解血凝塊的作用，每日使用2～3次能促使血腫盡快清除。6)并發癥預防。①肺部感染是最為常見的并發癥，特別是早期嘔吐、誤吸之后的昏迷患者應加強基礎護理、保持呼吸道通暢，早期氣管切開，依據呼吸道分泌物培養與藥敏試驗，早期足量選用有效的抗生素進行抗菌治療。②顱內感染是最危險的并發癥，可預防使用抗生素防止顱內感染，注意手術及各項操作的無菌性，注意引流系統的密閉性及防止引流液的倒流，引流管盡早在7～10天內拔除，盡量不超過2周。③對于消化道出血的并發癥，應早期使用洛賽克等防止上消化道出血藥物，盡量避免使用激素。7)患者年齡及一般狀況。微創穿刺治療腦室鑄型適合于各種年齡及出血量的患者，特別適用于高齡及危重患者，但年老體弱者容易出現各種并發癥，預后差。8)掌握好置管時機。腰大池引流一般在尿激酶灌注引流2～3 d，復查CT示第三、四腦室部分通暢后進行，過早行腰大池引流由于三、四腦室梗阻，易誘發腦疝形成。9)保持腦脊液緩慢、持續的引流。通過調整引流管高度控制引流速度，防止過度引流，過度引流亦可導致再出血及誘發腦疝的發生。10)注意觀察引流是否通暢。腦脊液中小血塊及分解產物可堵塞導管，造成腰大池引流不暢。堵塞時可用生理鹽水沖洗，如沖洗無效則需更換引流管。

本研究通過對56例患者臨床治療效果的觀察，發現對重度腦室出血的患者早期應用YL—1型顱內血腫穿刺針行單側或雙側腦室額角穿刺尿激酶灌注引流結合蛛網膜下腔置管引流，能快速清除血腫，建立正常腦脊液循環通路，降低死亡率并促進患者神經功能的恢復。

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(責任編輯：劉大仁)

2015-03-20

南昌市科技局重點攻關及產業化科研項目(發計字【2009】72號)

R655.1+5

A

1009-8194(2015)06-0042-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.06.015