低分子肝素聯(lián)合香丹注射液預(yù)防婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)后靜脈血栓性疾病

申 沛，林耀蕙，郭偉平，朱芳芳，王 軍，劉勇戰(zhàn)

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高和相關(guān)腹腔鏡電設(shè)備的更新，其在婦科疾病中的應(yīng)用范圍日益廣泛，目前，婦科惡性腫瘤的治療均可在腹腔鏡下完成。但是，隨著手術(shù)難度的增加及手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，腹腔鏡惡性腫瘤術(shù)后靜脈血栓性疾病（深靜脈血栓形成和肺栓塞）這一并發(fā)癥日益增多，已經(jīng)引起了婦科內(nèi)鏡醫(yī)師們的廣泛關(guān)注。由于深靜脈血栓癥狀不典型，是導(dǎo)致肺栓塞的主要原因，而血栓栓塞的致殘率及致死率均較高［1］，治療效果不理想，因此，對(duì)血栓栓塞性疾病的預(yù)防尤為重要。然而，我國(guó)目前關(guān)于婦科腹腔鏡惡性腫瘤術(shù)后靜脈血栓性疾病預(yù)防的報(bào)道較少。基于此，本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，探討使用低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）聯(lián)合香丹注射液在婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)后早期應(yīng)用預(yù)防靜脈血栓性疾病的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月—2013年1月間在筆者所在醫(yī)院因婦科惡性腫瘤接受腹腔鏡擇期手術(shù)的患者106例，所有患者均采用氣管插管全身麻醉，患者術(shù)中、術(shù)后均不采用止血藥物。106例患者年齡為32～78歲，隨機(jī)分為2組，即試驗(yàn)組（53例，給予LMWH及香丹注射液預(yù)防血栓）和對(duì)照組（53例，未采取預(yù)防措施）。2組患者年齡、體重指數(shù)比較：試驗(yàn)組分別為（54±6）歲、（23±5）kg／m2，對(duì)照組分別為（53±8）歲、（24±2）kg／m2，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組患者手術(shù)時(shí)間比較：試驗(yàn)組（210±43）min，對(duì)照組（216±48）min，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 低分子肝素聯(lián)合香丹注射液 采用兆科藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的低分子肝素鈣，商品名為立邁青，于手術(shù)后12 h給予皮下注射低分子肝素鈣，每天2500 U，皮下注射，同時(shí)給予香丹注射液20 ml加入5%葡萄糖中靜脈滴注，連用7 d。

1.2.2 低分子肝素預(yù)防性治療禁忌證 ①內(nèi)科疾病并需要長(zhǎng)期抗凝治療；②抗凝治療禁忌證，如國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值≥1.5，全身出血傾向，3個(gè)月內(nèi)消化性潰瘍出血或缺血性腦卒中；③腎功能不全（肌酐清除率＜30 ml／min）；④患者不能進(jìn)行下肢彩色多普勒超聲檢查；⑤血小板＜100×109／L；⑥術(shù)中出血＞400 ml者［2］。

1.2.3 肢體血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn) 圍手術(shù)期肢體靜脈血栓的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)并結(jié)合D二聚體水平檢測(cè)及彩色多普勒超聲檢查，臨床表現(xiàn)包括肢體疼痛、腫脹和活動(dòng)受限等。于手術(shù)前及術(shù)后第3天及第5天進(jìn)行雙下肢靜脈超聲檢查［3］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，方差分析，卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹患者。試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間分別為（210±43）min和（216±48）min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均無肺栓塞發(fā)生，試驗(yàn)組1例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓，而對(duì)照組20例發(fā)生下肢深靜脈血栓。試驗(yàn)組和對(duì)照組患者術(shù)后靜脈血栓性疾病的發(fā)生率分別為1.9%（1／53） 和33.9%（20／53），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在21例靜脈血栓性疾病患者中，有11例出現(xiàn)下肢腫脹，5例出現(xiàn)下肢疼痛，而其他5例無明顯臨床表現(xiàn)，主要為下肢彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，其中13例發(fā)生于左下肢，6例發(fā)生于右下肢，2例發(fā)生于雙下肢。此外，術(shù)后發(fā)生的靜脈血栓性疾病的最早時(shí)間是術(shù)后第2天，多發(fā)生于術(shù)后3～5 d。試驗(yàn)組和對(duì)照組患者術(shù)后出血發(fā)生率分別為3.8%（3／53）和1.9%（1／53），兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組2例為腹腔內(nèi)出血，主要從腹腔引流管觀察看出，經(jīng)過停用低分子肝素鈣，給予止血藥物治療后痊愈。1例是臍部切口滲血，經(jīng)對(duì)癥治療后治愈。而對(duì)照組1例系臍部切口滲血。

3 討 論

靜脈血栓性疾病 （venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）及肺栓塞，是外科手術(shù)后常見的一種并發(fā)癥。國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)30%～50%，而在婦科惡性腫瘤或其他婦科疾病手術(shù)后的發(fā)生率為7%～45%［4］。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)在婦科的廣泛開展，其與VIE的關(guān)系受到關(guān)注。腹腔鏡手術(shù)由于氣腹的壓迫作用，使下肢靜脈回流受阻，同時(shí)采取反向的Trendelenburg體位，這些因素均增加了術(shù)后發(fā)生VTE的幾率。婦科惡性腫瘤患者抗凝血酶第Ⅲ因子、蛋白S缺乏，纖溶系統(tǒng)紊亂，出現(xiàn)抗心磷脂抗體、狼瘡抗體使血液處于高凝狀態(tài)［5］。國(guó)內(nèi)劉玉珍等［6］報(bào)道婦科惡性腫瘤術(shù)后VIE的發(fā)生率為38.6%。本研究結(jié)果顯示，婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)后VTE發(fā)生率為33.9%。因此，必須重視婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)后VTE的預(yù)防。

LMWH具有更強(qiáng)的抗凝血因子Xa活性，且骨質(zhì)疏松、血小板減少癥等并發(fā)癥更少，無須實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，因而被廣泛接受［7］。香丹注射液主要成分是丹參和降香，有擴(kuò)張血管、增加血流量的作用。以上兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，可以降低靜脈血栓性疾病的發(fā)生。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，腹部外科手術(shù)應(yīng)用LMWH可減少80%術(shù)后DVT的發(fā)生［8］，進(jìn)行肝素預(yù)防治療的患者肺栓塞的發(fā)生率為0.09%，明顯低于未進(jìn)行肝素治療的患者（0.27%），而術(shù)后繼發(fā)出血方面，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［9］。 國(guó)內(nèi)楊柏柳等［10］采用前瞻性研究方法，對(duì)48例有高危因素的婦科手術(shù)患者，術(shù)后應(yīng)用LMWH進(jìn)行預(yù)防治療，結(jié)果顯示：術(shù)后應(yīng)用LMWH可明顯降低DVT的發(fā)生，且無明顯不良反應(yīng)。本研究對(duì)婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用LMWH聯(lián)合香丹注射液進(jìn)行預(yù)防治療，術(shù)后VTE的發(fā)生率明顯下降（33.9%與1.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明預(yù)防性應(yīng)用LMWH及香丹注射液效果顯著。此外，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素及香丹注射液并沒有增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，手術(shù)后12 h皮下注射LMWH，2500 U／d，并給予香丹注射液20 ml靜脈滴注，試驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)后出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)后早期應(yīng)用LMWH及香丹注射液安全可靠。

綜上所述，婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)后早期應(yīng)用預(yù)防劑量LMWH聯(lián)合香丹注射液可明顯減少術(shù)后DVT的發(fā)生，且不會(huì)增加術(shù)后出血等并發(fā)癥，安全，有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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