經尿道等離子電切聯合術后吡柔比星膀胱灌注治療腺性膀胱炎

周大海，張金平，李景勤，冷雪峰

腺性膀胱炎是一種膀胱黏膜增生和化生同時存在的病變，被認為是一種潛在的癌前病變[1]，因此多采用積極的手術治療方法，配合術后藥物灌注化療。筆者所在醫院2007年12月—2013年5月共收治腺性膀胱炎46例，均行經尿道等離子電切術，術后行膀胱灌注吡柔比星，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組46例。男13例，女33例；年齡23～85歲，平均43歲。病程2～36個月，平均8個月。臨床表現為反復發作的尿頻、尿急、尿痛等下尿路刺激癥狀；13例伴有血尿 （肉眼或鏡下血尿），8例伴有下腹隱痛，9例合并排尿困難，1例合并多發膀胱結石；女性患者均有慢性膀胱炎病史。尿常規檢查正常11例，尿白細胞陽性12例；術前行膀胱鏡檢查，病變位于膀胱三角區30例，膀胱頸8例，膀胱側壁6例，膀胱底部2例。鏡下觀察呈濾泡或透明囊泡樣改變者29例，乳頭狀瘤樣改變者3例，單純黏膜水腫10例，絨毛狀改變者4例。均取膀胱黏膜活檢，病理證實為腺性膀胱炎。

1.2 治療方法 46例患者均在腰硬聯合麻醉下行經尿道等離子電切術。采用日本OLYMPUS等離子電切鏡，電切功率260W，電凝功率80W。灌注液為0.9%生理鹽水，高度約70 cm。鏡下首先觀察膀胱內黏膜病損情況，切除范圍為病變組織及周圍1 cm的正常黏膜，切除深度達正常的淺肌層。合并膀胱結石者同時行氣壓彈道碎石術，合并前列腺增生者同時行前列腺等離子電切術。術后留置尿管5～7 d，拔管前以化療藥物吡柔比星30mg加5%葡萄糖注射液50ml行膀胱灌注，根據患者灌注后尿路刺激癥狀反應，分別取仰臥位、俯臥位及兩側臥位各5～10min，共保留 20～40min后排出，1次／周，共 8次，以后1次／月，共8次，定期行膀胱鏡檢查，并行組織學觀察。

1.3 療效判斷標準 治愈：患者尿路刺激癥狀完全消失，尿常規檢查正常，膀胱鏡可見膀胱黏膜基本恢復正常，病理檢查未見Brunn巢。好轉：患者下尿路刺激癥狀基本消失，偶有間歇性尿路刺激癥狀，尿常規偶有血尿，膀胱鏡檢查可見膀胱黏膜基本恢復正常或散在少量病灶黏膜，活檢可有慢性炎性病變。無效：患者尿路刺激癥狀無改善，膀胱鏡檢查可見膀胱黏膜仍有腺性膀胱炎病變，病檢可見Brunn巢。復發：術后3個月鏡檢加活檢無異常，但6個月后復查出現腺性膀胱炎。

2 結 果

本組46例患者均手術成功，術中無嚴重出血和膀胱穿孔、水中毒等并發癥發生，術后尿路刺激癥狀明顯改善。隨訪10～24個月（平均18個月），無尿失禁、膀胱頸狹窄等并發癥。其中33例治愈，膀胱黏膜逐漸恢復為移行上皮覆蓋；好轉7例，復發6例。復發患者均再次行經尿道等離子電切手術，術后重新開始膀胱灌注化療療程。1例患者行第3次膀胱灌注后出現較嚴重的尿頻、尿痛及血尿癥狀，停止藥物灌注1個月并口服中藥銀花泌炎靈治療，癥狀緩解，患者拒絕繼續灌注，隨訪2年無復發。早期15例患者膀胱灌注保留時間在30～40min，7例患者灌注后尿路刺激癥狀明顯，但次日多數可消失。后期31例患者膀胱灌注保留時間在20～30min，灌注后尿路刺激癥狀輕微。早期15例中復發2例，后期31例中復發4例，復發率對比無顯著性差異（P＜0.05），全部患者復查膀胱鏡時均取病理活檢，未見癌變。

3 討 論

腺性膀胱炎是一種較特殊的膀胱上皮增生性和化生性病變，好發于中青年女性，人群中發病率約為1%[2]。其發病原因尚不清楚，一般認為與膀胱黏膜受到慢性炎癥刺激導致尿路上皮增生與化生有關。臨床表現主要為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，可合并血尿或下腹部隱痛，但均無特異性，容易誤診為間質性膀胱炎、慢性前列腺炎、前列腺增生癥及女性尿道綜合征等疾病，確診需膀胱鏡檢查和病理活檢。腺性膀胱炎的病理學改變為膀胱尿路上皮受到感染、結石、梗阻等因素刺激后基底細胞灶性增生形成細胞巢，進而向固有層生長形成Brunn巢，巢中心退化形成囊腔，最后腔內柱狀上皮改變形成腺性膀胱炎[3]。鏡下觀察腺性膀胱炎最常累及膀胱三角區，其次為膀胱頸部，膀胱兩側壁及膀胱頂壁少見。本組有30例位于三角區，8例發生于膀胱頸， 二者占到全部患者的 82.6%（38／46），考慮原因如下：①膀胱三角區無黏膜下層，位置固定，缺乏其他部位舒縮的隨意性；②膀胱三角區及膀胱頸處于解剖低位區，尿液中的化學成分可引起黏膜的慢性炎癥，進而引起腺性膀胱炎；③女性尿道短，易引起逆行尿路感染，發病率較男性高。本組男性患者13例，女性患者33例，符合上述臨床特點。

由于腺性膀胱炎多表現為慢性非特異性膀胱炎癥狀，因此早期常先做抗感染消炎和對癥治療，無顯著效果時才考慮做膀胱鏡檢而確診，使病程延長至數月甚至數年，部分患者在消除誘因后仍存在尿路刺激癥狀。同時，多數學者認為[4，5]，腺性膀胱炎是一種癌前病變，病情進展可發展成惡性腫瘤，最常見的為腺癌。因此對于腺性膀胱炎的治療，近年來多采用積極的經尿道電切術并輔以化療藥物膀胱灌注治療。本組采用經尿道等離子電切配合術后吡柔比星膀胱灌注聯合治療。經尿道等離子電切技術近年來廣泛應用于腔道泌尿外科，相比較傳統的單極電切技術，由于采用雙極回路，術中使用生理鹽水作為沖洗液，減少了電切綜合征的發生，安全性好[6]。且等離子電切沒有熱傳導效應，相鄰器官和組織無電流通過，出現閉孔神經反射和引起膀胱穿孔的機會減少，術中出血和術后焦痂脫落引起繼發性出血的概率也顯著降低。本組46例術中均無電切綜合征、膀胱穿孔以及大出血等并發癥的發生。

由于腺性膀胱炎是一種上皮增生性和化生性病變，其形成與腫瘤的轉化發展過程可能存在相同的基因調控機制，因此膀胱內灌注抗腫瘤化學毒性藥物可預防腺性膀胱炎復發及癌變[7]。吡柔比星是一種半合成的新型蒽環類藥物，能夠抑制DNA聚合酶阻止核酸的合成，使腫瘤細胞增殖周期終止于G2期，導致腫瘤細胞死亡，從而達到治療目的。其抗腫瘤活性高，心臟毒性低，可選擇性地作用于腫瘤細胞，因而具有對正常器官不良反應小、半衰期短、腫瘤細胞攝取迅速等藥理和臨床優點，近年來廣泛應用于各種腫瘤的治療[8，9]。傳統的絲裂霉素灌注常需要患者保留灌注2 h，對于合并膀胱過度活動綜合征的患者難以堅持，灌注時間縮短則影響治療效果。而吡柔比星的保留灌注時間一般控制在40min內。本組早期15例患者膀胱灌注保留時間在30～40min，其中7例患者灌注后出現較明顯的尿路刺激癥狀，未行處理次日多數可緩解。復發2例，再次電切并重新灌注化療。后期31例患者膀胱灌注保留時間在20～30min，灌注后尿路刺激癥狀輕微，復發4例。兩組對比顯示后者灌注后尿路刺激癥狀顯著減輕，而復發率無明顯差別，因此筆者建議吡柔比星的保留灌注時間控制在20～30min為宜。

[1] Pantanowitz L，Otis CN.Cystitis glandularis[J].Diagnostic Cytopathology，2008，36（3）：181－182.

[2] Gomez dos Santos VG，Burgos Revilla FJ，Garcia Gonzalez R.Glandular cystitis.Endovesical steroid treatment[J].Arch Esp Urol，2000，53（5）：461－464.

[3] 石 濤，楊為民，郭永連，等.腺性膀胱炎39例診療體會[J].臨床外科雜志，2005，13（8）：508－509.

[4] Pantuck AJ，Bancila E，Das KM，et al.Adenocarcinoma of the urachus and bladder expresses a unique colonic epithelial epitope：an immunohistochemical study[J].J Urol，1997，158（5）：1722－727.

[5] Rosin MP，Saadel Din Zaki S，Ward AJ，et al.Involvement of inflammatory reactions and elevated cell proliferation in the development of bladder cancer in schistosomiasis patients[J].Mutat Res，1994，305（2）：283－892.

[6] Falsaperla M，Cindolo L，Saita A，et al.Transurethral resection of prostate：technical progress by bipolar Gyrus plasmakinetic tissue management system[J].Minerva Urol Nefrol，2007，59（2）：125－129.

[7] Lanclin F，Anibjar，Villette J，et al.Telomerase activity as a potential marker in preneoplastic bladder lesions[J].BJU Int，2000，85（4）：526－531.

[8] Nagashima M，Araki A，Yanagisawa M，et al.Effect of prophylactic intravesical instillation of pirarubicin to prevent recurrent bladder tumors following nephroureterectomy for upper urinary tract cancer[J].Hinyokika Kiyo，2013，59（4）：213－216.

[9] Masuda H，Hirose J，Ohtawara Y，et al.Tissue concentration of（2＇R）－4－O－Terahydroptranyl－adriamycin in renal cell carcinoma and urinary bladder tumor[J].Gan To Kagaku Ryoho，1984，14（10）：2912－2916.