髖關節鏡下髓芯減壓術聯合自體干細胞移植治療股骨頭缺血性壞死29例效果觀察

周納新，聶宇，2，傅德皓，楊述華

(1 宜昌市中心人民醫院，湖北宜昌 443000;2 宜昌市點軍區人民醫院;3 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院)

股骨頭缺血性壞死是一種進展性疾病，20～50歲患者居多［1］。對于股骨頭壞死國際骨循環學會(ARCO)分期Ⅰ、Ⅱ期的患者，傳統的治療方法髓芯減壓術因術后缺乏股骨頭軟骨下支撐，易發生塌陷;而關節置換術則需進行多次翻修手術，療效不佳［2，3］。自2010年以來，我們共對29例股骨頭缺血性壞死患者行髖關節鏡下髓芯減壓術聯合自體干細胞移植治療，取得較好效果。現報告如下。

資料與方法:股骨頭缺血性壞死患者29例，男19例、女10例，年齡44～55歲、平均48歲，病程6個月～4年。29例髖關節(單側)受累，左側20例，右側9例。均經X線檢查及MRI檢查確診，臨床癥狀為不同程度的髖關節疼痛和活動受限。ARCO分期為Ⅰ期13髖，Ⅱ期16髖。

手術方法:常規完善術前檢查，確定無手術禁忌證。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者平臥，患側髖關節伸展、25°外展、外旋中立位。患肢牽引，C形臂透視確認關節已牽開。依據術前標記前入口、前外側入口、后外側入口，髖關節穿刺，注入生理鹽水擴張關節腔，將導針和擴張套管插入關節腔內，置入關節鏡工作套管。觀察髖關節內病損及股骨頭情況。關節鏡下刨削或射頻氣化清理增生滑膜組織，咬除或刨削軟骨碎屑，摘除游離體，修整股骨頭、髖臼部分壞死骨組織及增生骨贅，大量生理鹽水反復沖洗。用C形臂透視，結合術前影像學檢查與關節鏡檢查定位壞死區，以4 mm克氏針多方向扇形鉆入骨壞死區，注意避免穿過股骨頭軟骨面。取自體髂骨松質骨制備約0.3 cm×0.3 cm大小松質骨粒。將提取的自體干細胞(患者進手術室前3 h制備干細胞。用骨髓穿刺針自患者雙側髂前上棘處連續抽取骨髓約160 mL，濾過、離心，用濃度梯度分離法分離出單核細胞懸液約5 mL)與松質骨粒充分攪拌均勻。在關節鏡監視下，以套筒器械將其注入鉆孔區內。患者術后患肢皮膚牽引制動3周，保護性部分負重活動至少6周。隨訪6個月～3年，平均12個月。采用Harris髖關節評分標準(包括疼痛程度評分、關節功能評分及總分)進行臨床評價，Harris評分≥80分定義為臨床成功。

結果:患者術后病理檢查結果均為骨壞死，術后未出現感染、股骨近端骨折、血管神經損傷等并發癥，髖關節活動受限、跛行等癥狀明顯減輕，疼痛較術前減輕。Harris評分術前平均47分，術后平均84分。臨床成功25例。

討論:股骨頭缺血性壞死是一種臨床常見多發病，病因主要包括酗酒、痛風、減壓病、腎性骨萎縮、鐮狀細胞貧血、全身使用腎上腺皮質激素及創傷等。脂肪栓塞學說、骨內高壓和靜脈淤滯學說、微血管損傷學說、骨質疏松學說是目前股骨頭壞死病因機制研究較為接受的學說，這些學說的核心為骨細胞的血供減少［4］。股骨頭缺血性壞死病理表現為股骨頭血液供應中斷，引起骨細胞及骨髓成分死亡，隨后修復，繼之出現股骨頭結構改變、股骨頭塌陷、髖關節破壞［1］。目前治療股骨頭壞死的方法很多，治療的關鍵是改善股骨頭血供，阻止股骨頭缺血的進一步加劇，促進股骨頭的修復和再骨化。

研究［5］表明，髓芯減壓術對于早期股骨頭缺血性壞死病變的治療安全有效。本研究我們采用克氏針對骨壞死區進行鉆孔減壓，既可對壞死區有效減壓，又能最大限度地保留股骨頭骨性連接。股骨頭骨性支撐存在，再加上植入混合自體干細胞的松質骨粒，將進一步降低對髓芯減壓股骨及股骨頭生物力學強度的影響，從而避免了相應并發癥的發生。股骨頭壞死過程中，關節腔內高壓及其病理改變也是影響手術治療預后的因素。我們在手術過程中發現關節腔內壓力極高，各期患者均有不同程度的滑膜改變，包括滑膜組織增生肥厚、充血水腫。髖關節鏡下髓芯減壓，一方面可準確定位壞死的部位、范圍，有利于準確減壓;另一方面可有效降低關節腔內的壓力，清除增生滑膜組織、組織碎片等，并可直接觀察、處理關節軟骨的損傷，修整軟骨創面。

Hernigou等［6］認為股骨頭壞死的細胞學基礎在于股骨頭骨髓基質干細胞數量的減少、成骨細胞增殖能力降低使股骨頭壞死早期骨重塑發生障礙。結果顯示，髖關節鏡下髓芯減壓術聯合自體干細胞移植治療對關節血運干擾小，可有效準確地進行減壓，改善關節內環境，阻斷關節腔內病理改變，從而有效減輕疼痛，縮小股骨頭缺血壞死區域，并且對髖關節力學強度影響小，保持股骨頭的完整性。術后患者的髖關節Harris評分及髖關節功能得到顯著改善，近期療效顯著。但本研究樣本量較小，且病例選擇為ARCO分期為Ⅰ、Ⅱ期，范圍較窄，隨訪周期較短，移植的干細胞對人體的長期影響有待進一步隨訪觀察。

［1］李子榮，張鶴山.股骨頭壞死診斷與治療的專家建議［J］.中華骨科雜志，2007，27(2):146-148.

［2］Von Stechow D，Drees P.Surgical treatment concepts for femoral head necrosis［J］.Orthopade，2007，36(5):451-457.

［3］Seyler TM，Cui Q，Mihalko WM，et al.Advances in hip arthroplasty in the treatment of osteonecrosis［J］.Instr Course Lect，2007，(56):221-233.

［4］Jones JP Jr.Intravascular coagulation and osteonecrosis［J］.Clin Orthop Relat Res，1992，277(4):41-53.

［5］Bozic KJ，ZurakowskiD，Thronhill TS，et al.Survivorship analysis of hip s treated with core decompression for nontraumatic osteonecrosis of the femoral head［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1999，81(2):200-209.

［6］Hernigou P，Poignard A，Zilber S，et al.Cell therapy of hip osteonecrosis with autologous bone marrow grafting［J］.Indian J Orthop，2009，43(1):40-45.