經左胸入路食管癌切除術治療胸段食管癌209例臨床分析

張國良，鄒志強，袁耒，胡鳳標，許世寧，隋剛，杜以營

(1 遼寧醫學院研究生學院，遼寧錦州 121001;2 中國人民解放軍濟南軍區總醫院)

食管癌惡性程度較高，易出現早期轉移［1～4］。食管癌治療以外科治療為主，手術方式較多，但效果不一［5～12］。2004年1月～2009年12月，我們共對209例胸段食管癌患者行經左胸入路食管癌切除術。現將其臨床資料回顧性分析如下，旨在為合理選擇胸段食管癌治療的手術方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 209例胸段食管癌患者，男168例、女41例，年齡34～77歲，其中≤60歲者135例，＞60歲者54例。患者術前均行上消化道鋇餐、胸腹部CT及胃鏡檢查并經病理檢查證實為食管惡性腫瘤，患者及其家屬對手術情況知情同意。病歷均有完整的患者信息、手術過程、明確的術后病理診斷及術后復查資料，TNM分期按照UICC1997版標準，T02例、T17例、T258例、T3133例、T49例，N0131例、N160例、N218例，M0206例、M13例。根據美國癌癥聯合會(AJCC)2009分段標準將胸段食管癌分為上、中、下三段，其中上段32例、中段125例、下段52例。

1.2 手術方法 患者均行經左胸入路食管癌切除術，取左胸后外側第6肋間進胸(切口長約15 cm)，剪開縱隔胸膜，游離食管;經脾臟和肝臟間逐漸切開膈肌至裂孔并固定，縫扎膈下動脈分支，沿胃大彎側游離胃結腸韌帶至幽門上，保留胃網膜右血管及其血管弓，分離脾胃韌帶并斷胃短動脈，探查并游離胃左動脈，縫扎胃左動脈并清除周圍腹部淋巴結;向上游離食管至腫瘤5 cm以上，斷食管，清掃縱隔淋巴結(隆突下淋巴結、主動脈弓下食管旁)，行食管床內食管胃器械吻合［13］(上段食管癌采用左頸左胸雙切口，并于頸部吻合)。固定食管和胃管于食管床，確定無進行性出血及其他問題后關膈肌、放置引流管后漲肺關胸;切除腫瘤、淋巴結及周圍軟組織及時送病理檢驗。患者術后5年內定期復查，觀察吻合口有無復發，頸部、縱隔及腹腔淋巴結轉移為局部轉移，當肝、腦、骨、肺等部位出現轉移灶視為遠處轉移;以首次檢查到腫瘤轉移的時間為復發時間。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以表示，比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術順利，手術時間(175±27)min。上段、中段和下段食管癌的手術時間分別為(218±30)、(171±34)和(165±20)min，上段、中段與下段比較，P 均 ＜0.05;清掃淋巴結為(12.7 ±0.6)枚，其中上段、中段和下段食管癌分別為(11.3±1.3)、(12.7 ±0.7)、(13.8 ±1.3)枚，上段、中段與下段比較，P均＜0.05;上段、中段和下段淋巴結陽性病例所占比例分別為 15.6%、35.2%、51.9%，上段、中段與下段比較，P均＞0.05。

圍術期出現并發癥23例，其中上段食管癌并發癥出現比例較高(37.5%)，主要是吻合口狹窄(25%)和喉返神經損傷(22%)。209例患者中191例術后接受輔助化療(5-FU+異環磷酰胺+順鉑方案)，化療1～7個周期。有79例(37.8%)患者術后復發，復發時間為(11.6±1.1)個月，中位復發時間為10個月。局部轉移中縱隔轉移最高(27.8%)，其中上縱隔轉移中以右喉返神經周圍淋巴結為主;遠處轉移上段主要累及肺(60%)，中、下段主要累及肝臟(分別為41.7%和66.7%);上段食管癌術后縱隔淋巴結轉移(56.3%)高于中、下段(P ＜0.05)。

3 討論

食管癌占所有惡性腫瘤發病率的2%，系來源于食管上皮組織預后較差的一種惡性腫瘤［2］，在我國食管癌的發病率居第6位，但其病死率位列第4，我國食管癌死亡人數占全世界食管癌死亡人數的一半［3］。食管癌的外科治療術后復發率和病死率高，因食管的淋巴網豐富，從頸部至上腹部均在其引流區域，故易出現早期淋巴結轉移及跳躍式轉移［4］，同時增加食管癌手術的根治切除難度。

本研究殘端陽性率為0，說明經左胸入路食管癌切除術是可以實現胸部各段食管癌原發病灶的切除;上段食管癌的手術時間長，主要原因為上段食管癌于頸部吻合，解剖結構較復雜，與手術者操作熟練程度及患者縱隔淋巴結轉移情況有關;本術式對上縱隔淋巴結尤其右側上縱隔淋巴結清掃不徹底，而上段食管癌術后縱隔淋巴結轉移率高(56.3%)，這符合上段食管癌較中下段容易向上縱隔淋巴結轉移的觀點［4］，因此上段食管癌手術應清掃上縱隔淋巴結。陳濤等［5］通過回顧性分析131例食管癌手術病例，得出Ivor-Lewis在上縱隔淋巴結清掃方面較經左胸入路有明顯優勢。王旭廣［6］在96例食管癌術后回顧分析中清掃淋巴結(10.3±4.8)枚，鄭建［7］在經左胸入路和改良Ivor-Lewis兩種手術入路術式效果比較中清掃淋巴結數量分別為(11.1±2.5)枚和(16.5±2.5)枚，其中上、中縱隔和腹腔淋巴結差異顯著。潘開云［8］在回顧分析中上段食管癌兩種Ivor-Lewis術式中清掃淋巴結數量達22枚。甄福喜［9］經右胸入路食管癌切除后分析發現經典的Ivor-Lewis手術淋巴結清掃數量為(21.2±3.2)枚，改良的Ivor-Lewis手術淋巴結清掃數量為(18.6±1.5)枚。為減少樣本資料不同帶來的偏差或偏倚，對以上數據進行病例資料同質性檢驗(P＞0.05)，分析后發現經左胸入路食管癌切除術清掃淋巴結數量較經右胸入路的Ivor-Lewis術式少，經典的Ivor-Lewis手術清除淋巴結數量最多，差別有統計學意義，這與田鵬等［10］的觀點一致;經左胸入路食管癌切除術清除淋巴結主要是隆突下、食管旁等中下縱隔及腹腔內賁門、胃左、大彎側及小彎側等周圍淋巴結，主動脈弓阻擋等因素使上縱隔淋巴結清掃受限，Ivor-Lewis手術可較好地暴露上縱隔及上腹部術野，廣泛清掃這些區域的淋巴結;另外在對比兩種手術入路清掃淋巴結陽性的病例比例時未發現顯著性差異，可能是中下段食管癌向上縱隔淋巴結的轉移較晚［4］，另外術前CT等檢查顯示腫大的淋巴結予以清掃，所以出現兩種入路方式的手術清掃淋巴結數量差異，但最終陽性率差異不明顯。

經左胸入路食管癌切除術中并發癥主要發生在上段，因上段食管的解剖位置復雜，在手術過程中為游離食管以及清除腫大的淋巴結，出現喉返神經等的損傷;下段食管癌切除手術出現的并發癥僅有3.8%;術中使用器械吻合以及合理放置引流管并保持胃腸減壓等是降低吻合口瘺發生率的重要因素。Shim等［11］關于上段食管癌手術研究中圍術期并發癥主要為聲音嘶啞，其次為吻合口瘺，本研究中上段食管癌并發癥中聲音嘶啞較吻合口狹窄比例高，但無統計學差異。本研究中病例均應用器械吻合，未出現吻合口瘺。Yu等［12］研究顯示，不同入路食管癌手術圍手術期并發癥有差異。本研究發現，兩種手術入路圍手術期的并發癥無明顯差異，并不支持經右胸入路比經左胸入路食管癌切除術的并發癥發生率增加的說法。

食管癌切除術的最終目的是清除腫瘤，減少復發，使患者生存獲益增加。本研究術后總復發率為37.8%，上、中、下段復發率依次為56.3%、34.4% 和34.6%，上段食管癌術后吻合口和縱隔淋巴結占的比例最高，縱隔轉移占100%，這可能是因為手術過程中右上縱隔淋巴結清除不徹底;吻合口的復發率比中段和下段高的原因可能是由于腫瘤位置較高，上切緣距腫瘤較近，所以增加食管的切除長度有降低吻合口復發的希望，減少因食管癌的跳躍式轉移而產生的腫瘤進展;而中段和下段食管癌的術后轉移主要發生在中縱隔和腹腔淋巴結。

食管癌胸部淋巴結轉移的好發部位主要在左右喉返神經鏈區域，不同部位食管癌的轉移有所不同，胸上段和胸下段分別易上行和下行轉移［14］，經左胸入路食管癌切除術無法清掃右喉返神經鏈周圍淋巴結。所以檢查有右、上縱隔淋巴結腫大的食管癌患者選擇經右胸入路而不選擇經左胸入路。

總之，經左胸入路食管癌切除術可以實現胸段食管癌原發病灶的徹底切除，對中下段食管癌較上段療效好;左胸與經右胸入路食管癌切除術并發癥無明顯差異;經右胸入路食管癌切除術在淋巴結清掃方面優于經左胸入路;建議食管癌切除保證足夠長度，上段食管癌盡量清除上縱隔淋巴結。

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