改良TLIF釘棒固定術治療胸、腰段椎間盤突出癥療效觀察

鄒明，胡偉，袁建華，劉向陽，吳建明(亳州市人民醫院，安徽亳州236800)

改良TLIF釘棒固定術治療胸、腰段椎間盤突出癥療效觀察

鄒明，胡偉，袁建華，劉向陽，吳建明(亳州市人民醫院，安徽亳州236800)

摘要：目的 探討經后外側切除關節突關節入路行椎管減壓椎間孔融合(TLIF)釘棒固定術治療胸、腰段椎間盤突出癥的療效。方法對18例胸、腰段椎間盤突出癥患者采用經后外側切除關節突關節入路行TLIF釘棒固定術。術后3、6個月評價手術效果。結果18例患者均順利完成手術，手術時間(110.3±19.5)min，術中出血量(265.7±47.3)mL。術后未出現切口感染、血腫、融合器脫落、釘棒斷裂等并發癥。術后疼痛視覺模擬評分(VAS)、歐式失能指數(ODI)評分、腰椎功能評分(JOA評分)明顯低于術前(P均<0.05)。術中發生硬膜囊撕裂1例，予及時修補，無1例出現雙下肢神經癥狀。術后6個月胸、腰段椎體融合率為89.5%(17/19)；JOA評分改善率為77.1%±11.4%。結論后外側切除關節突關節入路TLIF釘棒固定術治療胸、腰段椎間盤突出癥療效確切，且較為安全。

關鍵詞：椎間盤突出癥；胸椎；腰椎；椎體間融合術；椎間盤切除術；手術入路

胸、腰段椎間盤突出癥是指發生于T11～L2節段的椎間盤突出，該節段的椎間盤突出較少見，發病率占椎間盤突出癥的0.25%～75%[1]。該病臨床表現多樣，以肚臍以下至大腿前側疼痛麻木、大小便及性功能障礙為主。后路椎管減壓經椎間孔融合術(TLIF)釘棒固定術是治療胸腰段椎間盤突出癥的常用手術方法，但該入路易因術中牽拉脊髓引起神經損傷。2009年1月～2012年9月，我們對18例胸、腰段椎間盤突出癥患者采用經后外側切除關節突關節入路行椎管減壓TLIF釘棒固定術，取得滿意療效。現對手術效果進行分析。

1臨床資料

1.1基本資料18例同期收治的胸、腰段椎間盤突出癥患者，男12例、女6例，年齡14～87(43.6±21.5)歲。病變位于T11/T124例、T12/L16例、L1/L29例、雙節段 (T12/L1+L1/L2) 1例，共19個節段。巨大椎間盤突出2例。術前疼痛視覺模擬評分(VAS)為(6.1±1.8)分，歐式失能指數評分(ODI)評分為(30.7±2.8)分，腰椎功能評分(JOA)評分(8.5±1.6)分。納入標準：①患者肚臍以下至大腿前側疼痛麻木、大小便及性功能障礙，嚴重影響正常生活，具有強烈的手術意愿；②胸、腰椎正側位X線片、過伸過屈動力位X線片及CT、MRI檢查證實診斷;③均接受牽引、物理療法、藥物治療等保守治療3～6個月，無明顯效果;④身體一般條件許可，無精神異常等其他明顯手術禁忌證。排除標準：①診斷不明確，病情復雜；②癥狀與胸、腰椎正側位X線片、過伸過屈動力位X線片及CT、MRI檢查表現不完全符合；③身體一般條件較差，難以耐受手術；④精神異常者。

1.2手術方法18例患者均行經后外側切除關節突關節入路椎管減壓TLIF釘棒固定術。全麻成功后，C形臂機透視定位，沿標記線做長約5 cm(單間隙)或5～9 cm(單、雙間隙)的縱行切口，切開皮膚、筋膜，顯露相鄰上下椎體的關節突關節，C形臂透視再次確認病變節段。椎弓根釘置入采用Roy-Camil法，椎板咬骨鉗咬除部分椎板，用特制的北京骨刀切除關節突關節行椎間盤切除、神經根管減壓。切開纖維環，摘除髓核，仔細去除椎間盤組織包括前方與對側方的纖維環和椎體相應軟骨終板，以提供較大的植骨床，利于椎間融合器(Cage)的植入。椎間單純顆粒樣碎骨打壓植骨，若骨量不足，另作切口于髂后上棘處取足量松質骨，表面皮質骨蓋保留，以降低供區疼痛的發生率。單枚Cage斜行45°放于椎間隙中線的后1/3位置，距后緣約3 mm，即在運動節段的旋轉中心處提供支撐。鈦棒固定椎弓根釘加壓，適度抱緊Cage。沖洗切口，留置負壓引流，逐層縫合切口。術后應用抗生素1～2 d預防手術切口感染，予營養神經、脫水減輕神經水腫等對癥治療。術后2 d雙下肢直腿抬高，主被動活動四肢，應用低分子肝素預防深靜脈血栓形成。術后48 h內拔引流管。術后5～7 d切口疼痛緩解后在腰圍保護下逐步負重行走。

1.3手術效果18例患者均順利完成手術，手術時間(110.3±19.5)min，術中出血量(265.7±47.3)mL。術中發生硬膜囊撕裂1例，予及時修補，無1例出現雙下肢神經癥狀，術后神經損傷發生率為0。術后未出現切口感染、血腫、融合器脫落、釘棒斷裂等并發癥。全部患者隨訪12～19個月，術后3個月VAS、ODI評分、JOA評分分別為(3.5±0.9)、(15.0±1.5)及(24.3±2.5)分，均明顯低于術前(P<0.05)。術后6個月行胸、腰段正側位片及動力位片檢查，共17個節段椎體融合，椎體融合率為89.5%(17/19)。術后3個月JOA評分改善率[=(術后3個月JOA評分-術前JOA評分)/(29-術前JOA評分)×100%]為77.1%±11.4%。

2討論

胸、腰段椎間盤突出癥的發病機制目前尚不清楚，可能與胸、腰段解剖結構特點有關。胸、腰段是胸椎后凸和腰椎前凸交界處，活動度大且承載負荷較大，是脊柱生物力學的薄弱環節[2]。胸、腰段的椎管容積較下腰椎的椎管面積明顯減小，硬膜外脂肪較少，后部纖維環和后縱韌帶較薄，髓核易破入椎管甚至硬膜囊。因髓核突出的大小或方向不同，患者臨床表現不一[3,4]，因此容易漏診和誤診[5]。

胸、腰段椎間盤突出后壓迫脊髓出現雙下肢肌力下降、大小便、性功能障礙及鞍區麻木的患者，一旦確診應積極采取手術治療[6]。其手術指征[7]包括：①經非手術治療3個月癥狀無緩解或加重；②癥狀發展迅速；③雙下肢肌力減退，雙下肢肌肉出現萎縮；④肛門和尿道括約肌功能障礙；⑤影像檢查證實椎間盤突出巨大，脊髓壓迫明顯。胸、腰段椎間盤突出癥的手術方式尚無定論，主要根據椎間盤突出位置、是否伴有骨化、突出程度等進行選擇。按照手術入路不同可分為前路和后路手術[8]。經側前方入路行胸、腰段椎間盤切除術術野直視、清晰，相對安全且有效，曾一度成為治療胸、腰段椎間盤突出癥的首選入路[9]，可避免牽拉脊髓，尤其對于解除腹側或中央型椎間盤突出的壓迫效果良好。但前路解剖結構復雜，需經胸腔或胸膜外入路，術后可能影響肺功能，易引起胸膜或腹膜破裂、肺炎、胸腔積液、氣胸、胸腔感染等并發癥[10,11]。后路椎板切除減壓和椎間植骨融合手術雖療效較好，但難以避免對脊髓牽拉引起的神經損傷,齊強等[9]認為該術式不適宜治療胸、腰段椎間盤突出癥。

為避免對后路椎板和椎間盤切除減壓融合過程中造成的神經損傷，我們參考相關文獻介紹的方法，對后路手術進行了改良，即采用后外側切除關節突關節入路摘除突出椎間盤，并應用傳統的TLIF行椎間植骨融合。分析本組手術效果，證實其術中出血量少，術后VAS、ODI評分、JOA評分均明顯降低，JOA評分改善及椎體融合率均較滿意。Ebrahimzadeh等[12]曾采用該術式治療3例胸、腰段椎間盤突出癥，效果滿意。任亮等[13]報道該術式治療11例胸、腰段椎間盤突出癥，優良率達90.9%。可見該改良術式優勢突出，既減輕了后路傳統椎板切除對硬膜囊脊髓的牽拉干擾，又避免了前路對心肺組織的干擾；若胸、腰段椎間盤突出同時合并后縱韌帶或黃韌帶骨化，可一期完成后縱韌帶或黃韌帶的切除；若合并胸、腰段椎體楔形變所致的后凸畸形，該改良術式在行椎間盤切除的同時可行經關節突截骨矯正后凸畸形。關于該改良術式的適應證，我們認為尤其適合胸、腰段椎間盤突出癥的減壓融合治療，對于下腰段椎間盤突出無腰椎不穩和椎管狹窄不需行椎間融合的患者應慎重使用，因為單側或雙側的關節突切除將會影響術后腰椎的穩定性。

我們體會，手術中應注意以下幾點：①因神經根緊貼椎弓根下緣出椎間孔，應避免緊貼椎弓根下壁咬除錐板以免引起神經根損傷；②術中應采用雙極電凝充分止血，對神經根或脊髓的靜脈叢出血可使用止血紗或腦棉壓迫止血；③擴大神經根管時，找到一個神經根時應繼續探查是否同時存在神經分支共根，不應盲目進一步行擴大神經根管操作(我們術中曾碰到2個和3個神經分支共根從一個神經根管發出的情況)；④椎間融合植骨量不足時可另作切口于髂后上棘處取足量松質骨，表面皮質骨蓋保留，以減輕供區疼痛。

總之，后外側切除關節突關節入路的改良TLIF釘棒固定術治療胸、腰段椎間盤突出癥療效確切，且較為安全。

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(收稿日期：2014-06-09)

中圖分類號：R615

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)10-0064-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.023