腹腔鏡Soave術治療新生兒長段型巨結腸療效觀察

曾戰東，張宏偉，劉豐麗(徐州市兒童醫院，江蘇徐州221006)

腹腔鏡Soave術治療新生兒長段型巨結腸療效觀察

曾戰東，張宏偉，劉豐麗(徐州市兒童醫院，江蘇徐州221006)

摘要：目的探討腹腔鏡Soave術治療新生兒長段型巨結腸的療效。 方法 將61例長段型巨結腸新生兒分為腹腔鏡組37例、開腹組24例，腹腔鏡組采用腹腔鏡Soave術，開腹組采用傳統經腹Soave術。記錄兩組術中出血量、手術死亡例數、術后抗生素使用時間、術后住院時間。術后1年評估大便次數、大便黏稠度、污糞情況，評估臨床療效。術后1、3、6、12個月記錄便秘、肛門狹窄、污糞、先天性巨結腸相關性小腸結腸炎(HAEC)等不良反應發生情況。結果 兩組均無手術死亡病例。腹腔鏡組術后抗生素使用時間短于開腹組(P<0.05)，大便次數正常者多于開腹組(P<0.05)，便秘、HAEC發生率低于開腹組(P<0.05)。結論腹腔鏡Soave術治療新生兒長段型巨結腸手術創傷小、術中出血少，療效較好。

關鍵詞：長段型巨結腸；腹腔鏡；Soave術；新生兒

先天性巨結腸是以結直腸腸壁黏膜下和肌間神經叢內神經節細胞缺如為特征的消化道畸形，需行手術治療[1,2]。其中長段型巨結腸的無神經節細胞區可累及降結腸甚至橫結腸，患兒出生后一般無法正常排便而引起嚴重腹脹，以往多在新生兒期采用腸造瘺，半年后再行巨結腸根治術，近年來根治術逐漸趨向于在新生兒期實施[3]。由于切除病變腸管多，在新生兒期單純經肛門拖出無法完成手術，多選擇開腹手術或者腹腔鏡輔助下行Soave術治療[4,5]。但對于新生兒應用腹腔鏡Soave術治療長段型巨結腸的療效尚不明確。2006年1月～2013年3月，我們采用腹腔鏡Soave術治療新生兒長段型巨結腸37例，療效滿意。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇長段型先天性巨結腸新生兒61例，男42例、女19例，出生日齡2～12 d、平均5.2 d，體質量2.2～3.7 kg、平均2.8 kg。61例患兒均有腹脹表現，其中有生后排出延遲史(出生后24 h內無胎便)47例，合并小腸結腸炎13例，先天性心臟病9例(房間隔缺損6例，室間隔缺損2例，動脈導管未閉1例)，缺血缺氧性腦病2例，胎糞性腹膜炎1例，左腎積水1例。均經鋇劑灌腸及病理檢查證實為長段型先天性巨結腸。將61例患兒隨機分為腹腔鏡組37例、開腹組24例。兩組性別、出生日齡、體質量差異無統計學意義。

1.2手術方法術前均對患兒行巨結腸回流灌腸5～10 d，術前3 d口服腸道抗生素，術前0.5～1 h靜滴抗生素。腹腔鏡組采用腹腔鏡Soave術：氣管插管全麻+骶管麻醉后，臍環上緣直視下置入5 mm Trocar，壓力8～10 mmHg建立CO2氣腹，腹腔鏡引導下分別于左中腹、右下腹置入5 mm Trocar，探查腹腔，超聲刀依次處理乙狀結腸、降結腸及中結腸血管二級弓，游離脾結腸韌帶、胃結腸韌帶及肝結腸韌帶，松解回盲部，使近端正常結腸拖至肛門口無張力。檢查腹腔內無出血后，暫時解除氣腹。于肛門齒狀線上0.5 cm處環行切開直腸黏膜，環形切斷直腸肌鞘，向上分離直腸至腹腔內游離處，將腹腔內已游離的腸管拖出肛門外，切除病變腸管。于肛門6點處縱形切斷直腸肌鞘，將拖出的正常結腸與直腸肌鞘縫合固定3針，再將拖出的結腸斷端與齒狀線上直腸黏膜切緣處端端間斷縫合；再次建立CO2氣腹，腹腔鏡檢查證實下拖的結腸無扭曲、出血及內疝后解除氣腹。開腹組行傳統經腹Soave術[6]，術后給予胃腸減壓、靜脈營養及抗感染等治療，肛門排氣排便后開始喂水、喂奶并逐漸過渡至正常喂養。術后2周指導患兒家長擴肛治療，時間為6個月。術后6個月內每月復查1次，6個月后每半年復查1次，共隨訪1～6年。復查內容包括大便次數及性狀、肛門功能等。

1.3療效評價①手術情況：記錄術中出血量、手術死亡例數、術后抗生素使用時間、術后住院時間。②臨床療效：參照Teitelbaum評分標準[7]，術后1年評估患兒排便功能，對臨床療效進行評價。大便次數1～2次/d為正常、≥3次/d為頻繁；大便黏稠度分為正常、軟便、稀水樣；污糞分為無、偶有(1～2次/d周)、持續(每天)。③術后并發癥情況：記錄隨訪期間便秘、肛門狹窄、污糞、先天性巨結腸相關性小腸結腸炎(HAEC)等并發癥發生情況。

2結果

2.1手術情況腹腔鏡組、開腹組術中出血量分別為(5.1±1.2)、(12.5±2.7)mL，腹腔鏡組術中出血量少于開腹組(P<0.01)。腹腔鏡組、開腹組術后抗生素使用時間分別為(3.6±0.5)、(8.0±1.7)d，腹腔鏡組術后抗生素使用時間短于開腹組(P<0.05)。兩組均無手術死亡病例。

2.2臨床療效腹腔鏡組大便次數正常者占67.6%(25/37)，大便黏稠度正常者占45.9%(17/37)，無污糞者占94.6%(35/37)；開腹組分別為41.7%(10/24)、37.5%(9/24)、87.5%(21/24)。腹腔鏡組大便次數正常率高于開腹組(P<0.05)。

2.3術后并發癥情況術后患兒均獲得隨訪，腹腔鏡組出現便秘1例、肛門狹窄1例、污糞2例、 HAEC 2例，開腹組分別為5、2、3、7例，腹腔鏡組便秘、HAEC發生率低于開腹組(P<0.05)。

3討論

先天性巨結腸又稱腸無神經節細胞癥，是小兒常見的先天性消化道畸形，其中長段型巨結腸的無神經節細胞區自肛門口向上延伸至降結腸、甚至橫結腸，一般在生后不久即可發生急性腸梗阻，其治療一般以根治手術治療為主。傳統的手術方式為經腹巨結腸根治術，手術過程中因需廣泛游離結腸系膜，手術創傷大、出血多，新生兒很難耐受一期根治術[8]。腹腔鏡技術應用于小兒外科手術以來，腹腔鏡在先天性巨結腸的治療中得到良好的應用，取得了較好的療效[9]。

腹腔鏡Soave術具有視野良好的優勢，可充分游離腸管，減少腸管張力，在無張力情況下吻合腸管，可保證“直腸”的相對存在，保留“新直腸”的儲糞功能，明顯減少術后污糞的發生率，同時可避免腹腔內臟器損傷[10]。腹腔鏡Soave術治療新生兒長段型巨結腸改變了傳統手術途徑，但維持了經典巨結腸根治術的手術原理，手術在直腸肌鞘內操作，不易損傷盆神經、肛門括約肌、輸尿管及輸精管，且操作簡單，更適合新生兒先天性巨結腸手術[11]。本研究發現，腹腔鏡組術中出血量少于開腹組，腹腔鏡組術后抗生素使用時間短于開腹組，腹腔鏡組大便次數正常者優于開腹組，提示腹腔鏡Soave術創傷小、術中出血少，對腹腔污染小，抗生素應用時間短，有利于患兒恢復。

便秘是先天性巨結腸術后常見的并發癥，常見原因為切除病變腸管不徹底、吻合口狹窄及拖下的腸管缺血發生神經節細胞變性壞死等，嚴重者需再次行手術治療[12,13]。腹腔鏡手術在直視下可完整切除病變腸管，在拖出結腸的二級血管弓結扎，保證末端腸管良好的血液供應，避免末端腸管缺血，減少術后便秘及巨結腸復發的風險。Gosemann等[14]證實腹腔鏡手術后便秘的發生率低于開腹手術。HAEC是先天性巨結腸根治術后的嚴重并發癥，與術后直腸肌鞘水腫、括約肌痙攣、吻合口狹窄、術后粘連性腸梗阻等有關，導致近端腸管黏膜屏障受損、腸道細菌移位而并發小腸結腸炎[15]。腹腔鏡手術創傷小，操作精細，腹腔污染少，拖出結腸時無張力，保證了吻合口的血運，可有效減少術后HAEC的發生。本研究發現，腹腔鏡組便秘、HAEC發生率低于開腹組，提示腹腔鏡Soave術可降低術后便秘、HAEC的發生率。

分析本組病例，我們體會腹腔鏡Soave術中應注意以下方面：①新生兒腹壁薄、腹腔小，為防止Veress氣腹針穿刺誤傷腹腔內臟器，第一個腹腔鏡Trocar應以開放式置入后建立CO2氣腹，在腹腔鏡監視下再置入另兩個Trocar；②長段型巨結腸需要游離的腸管較長，使用一般電凝器械處理腸系膜血管的止血效果不確切，最好選用超聲刀；③新生兒巨結腸擴張段不明顯，肉眼判斷容易產生誤差，要求術中行快速冰凍病理檢查證實腸管切除到位；④游離結腸系膜要充分，使下拉腸管能無張力拖至肛門口；⑤剝離直腸黏膜選用雙極電凝直接止血，減少組織損傷，防止術后肌鞘內水腫，直腸肌鞘后壁應V型切除，以避免術后內括約肌癥候群，減少HAEC的發生；⑥對于腹腔粘連重，特別是胎糞性腹膜炎的患兒，不宜使用腹腔鏡，建議行開腹手術。本組病例中有1例合并有胎糞性腹膜炎的患兒，腸管與腹膜有粘連，術中建立CO2氣腹困難，影響手術操作，選擇了中轉開腹手術。

綜上所述，腹腔鏡Soave術治療新生兒長段型巨結腸手術創傷小、術中出血少，療效較好。

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(收稿日期：2014-08-20)

通信作者：張宏偉

中圖分類號：R726.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)10-0032-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.011