女性更年期前后腦卒中的危險因素研究進展

摘要:腦卒中是成年人致殘和致死的主要原因。女性因其獨特的生理特點和生活習慣，形成了許多促進腦卒中發生的特殊危險因素。更年期前導致女性腦卒中的危險因素有妊娠、口服避孕藥、偏頭痛、吸煙、抑郁和飲酒，更年期后有雌激素和高血壓。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．38．040

文獻標志碼: A

文章編號: 1002-266X(2015)38-94-03

基金項目:廣州醫科大學青年科研項目(2013A14)。

通信作者:許治強

隨著社會老齡化加劇，預計到2050年，女性腦卒中的病死率將比男性高出約30%。女性發生腦卒中后，活動和認知能力更差，生活質量更低，腦卒中對女性的影響較男性更大。現將女性更年期前后腦卒中的危險因素研究進展綜述如下。

1女性更年期前腦卒中危險因素

更年期前女性發生腦卒中的風險低于男性，但一旦發病，病情將十分嚴重。更年期前女性發生腦卒中的相關危險因素包括妊娠、使用避孕藥、飲酒、吸煙、偏頭痛、抑郁等。

1．1妊娠　雌激素和孕酮是妊娠期間的兩種重要激素，二者首先經黃體分泌，7～9周后逐漸由胎盤分泌。雌激素在妊娠100 d開始增加，妊娠最后1個月達最大值;孕酮在妊娠前3個月開始增加，妊娠最后1個月快速增加 ［2］。雌激素刺激肝臟產生各種凝血因子，導致妊娠的第2～3個月的促凝血因子逐漸增加，因此女性妊娠的第3個月易發生血栓并發癥 ［3］。在中青年女性腦卒中患者中，妊娠高血壓綜合征占16．03%，有妊娠高血壓綜合征史的腦卒中患者病情更重，病死率更高 ［4］。最近的一項薈萃分析表明，阿司匹林有助于預防前期子癇的發生，妊娠前16周的女性預防性應用低劑量阿司匹林后，B超檢測出的異常子宮動脈減少50%，表明早期應用阿司匹林可減少妊娠高血壓綜合征和早產的發生率［5］。

1．2口服避孕藥　口服避孕藥可能會促進纖維蛋白原、抗凝血酶原Ⅲ、血管性血友病因子(vWF)等的分泌，形成一個前體血栓環境 ［6］。Kemmeren等 ［7］研究表明，口服避孕藥是卒中的危險因素之一。因為避孕藥可能會促進纖維蛋白原和抗凝血酶原等的生成，并形成前體血栓環境，若女性患者同時存在一些常規的卒中危險因素，卒中的發生率將大幅度提高。因此我們建議，既往有吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂及肥胖的女性患者應盡量避免使用避孕藥。

1．3偏頭痛　女性偏頭痛的患病率約為33%，遠高于男性的13% ［8］。Cieilan等 ［9］認為，視覺先兆偏頭痛可增加卒中的風險，特別是女性沒有其他卒中風險時。在行為危險因素中，特別是吸煙和口服避孕藥時，會明顯增加視覺先兆偏頭痛的風險，從而增加卒中的風險。研究發現，視覺先兆偏頭痛是女性缺血性卒中的一個危險因素，在排除高血壓、糖尿病、心肌梗死等危險因素后，偏頭痛與無偏頭痛的女性相比，卒中風險更大。因此，在臨床上針對平時有偏頭痛的女性，即使沒有高血壓、糖尿病、高血脂等常規的卒中風險，也要在卒中的一級預防中體現出對偏頭痛的干預。

1．4吸煙　吸煙尤其是合并口服避孕藥時，卒中的風險遠比這些危險因素單獨存在時要大的多。相比非吸煙或非口服避孕藥的女性來說，同時具有以上兩者的女性將會有更高的缺血性腦卒中的風險，而吸煙沒有口服避孕藥的OR為1．3，沒有吸煙但是口服避孕藥的為2．1 ［10］。Qureshi等 ［11］觀察了配偶吸煙對女性卒中風險的影響，經過平均8．5年的隨訪，在校正其他心血管危險因素之后，被動吸煙的女性出血性卒中和缺血性卒中的患病風險均顯著增加。這項研究提供了配偶抽煙與卒中有關的新證據。國內的一項對1 209例從未吸煙的女性調查研究顯示，從不吸煙的女性在辦公室或家里被動吸煙率達39．5%，其缺血性卒中、冠心病、外周血管病的發病率明顯高于未被動吸煙的女性。因此，值得關注女性的主動和被動吸煙在卒中的一、二級預防中的負面作用。

1．5抑郁　抑郁是目前沒有被充分認識的女性腦卒中的一個危險因素 ［12］。在SHEP實驗中，當女性抑郁癥患者無其他危險因素干擾時，腦卒中危險率為1．29(95%CI為1．07～1．34) ［13］。雖然，目前沒有直接的證據顯示治療抑郁癥能夠減少腦卒中的發病率，但是在臨床上對此疾病的認識及診治應該引起重視。

1．6飲酒　相對來說，適當的飲酒對腦卒中是保護因素。在最近的一個研究中指出，少量飲酒(乙醇攝入量0～5 g/d)及中等量飲酒(乙醇攝入量5～15 g/d)相對于絕對不飲酒者腦卒中的風險更低，飲酒量超過36 g/d會伴有很大的腦卒中風險。其原因為飲酒可能會抑制血栓形成，引起高密度脂蛋白的增加，減少血小板的聚集、凝結，以及增加纖維溶解。但是，大量的飲酒會通過急性或慢性的影響血壓來增加缺血性和出血性腦卒中的危險性 ［14］。因此，合理的乙醇攝入量對控制女性腦卒中的發病率亦很重要。

2女性更年期后腦卒中危險因素

女性在50歲左右開始進入絕經期。絕經期的一些生理情況的改變將使心腦血管病危險因素增加，如血壓、膽固醇、血糖水平等驟升 ［15］。這里我們探討更年期后女性體內主要激素改變和高血壓對腦卒中的影響。

2．1雌激素　雌激素的生理作用包括舒張動脈血管，降低纖維蛋白原，增加HDL-C水平和降低LDLC水平，抗血小板和抗氧化的作用，并可能減少心血管疾病的風險 ［16］。通常來講男性的卒中風險要高于女性，但女性在55～75歲年齡段卒中風險逐漸高于男性 ［17］。在更年期以前，由于婦女體內的雌激素具有抗動脈粥樣硬化及神經保護作用，女性動脈硬化率相對男性要低，卒中風險低。絕經后，雌激素水平迅速下降，血管危險因素逐漸暴露，女性的腦卒中危險率迅速提高 ［18］。女性在絕經后，隨著體內激素的變化，更易出現腹型肥胖。Zhang等 ［19］研究了67 083例無腦卒中、冠心病、風濕性心臟病及癌癥的女性，在平均7．3年的隨訪期中共發生2 403例腦卒中。這些病例進一步分為缺血性卒中(n = 1 737)、出血性卒中(n = 205)和未定義的卒中(n = 461)，發現高水平的BMI、腰圍、腰臀比造成缺血性和出血性卒中的風險均顯著增加。這是第1個研究亞洲女性并進行評估一般和腹部肥胖患卒中風險的隊列研究，2/3的研究對象BMI低于25．0的超重分界點。盡管如此，實驗結果顯示卒中和不同類型的肥胖的關系仍有意義。研究結果表明，即使是在一個相對偏瘦人群中，腹圍增加也可顯著提高卒中的風險。通過以上研究發現，防止過度肥胖仍是卒中的一級預防手段之一，除此之外，BMI在正常范圍內的女性人群中，腹型肥胖是需要密切關注的危險因素。

激素替代療法對絕經后婦女能夠起到緩解癥狀和預防慢性疾病的作用。因此，建立每例患者的治療目標很重要，針對一些癥狀，如潮熱，可以短期內治療。而治療慢性疾病，如骨質疏松癥預防，通常是終身的。絕經后的激素干預除可產生一些積極的作用外，亦需考慮潛在的治療風險，因此明確短期或長期目標是避免治療風險的核心所在 ［20］。

2．2高血壓　女性收縮壓(SBP)會隨年齡增長逐漸升高，女性平均SBP 35～44歲為113．9 mmHg，45 ～54歲為123．5 mmHg，55～64歲為132．0 mmHg。35～44歲男性平均SBP為120．0 mmHg，比同年齡段女性要高; 55～64歲男性平均SBP為128．6 mm-Hg，男性SBP隨年齡增加的升高較女性更加緩慢 ［21］。臨床研究表明，控制高血壓能夠降低腦卒中的風險。單純收縮期性高血壓(定義為SBP＞140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg)是老年女性常見的腦卒中高危因素。有學者觀察了93 676例女性，17%的女性有單純收縮期高血壓 ［22］。通過治療60歲及以上的單純收縮期高血壓的老年女性，發現其腦卒中風險降低了36%，缺血性腦卒中和出血性腦卒中均有降低 ［23］。因此，控制好血壓能夠減少腦卒中的發生。

3　結語

女性腦卒中的發生率有超過男性的趨勢，因此，女性腦卒中的危險因素應引起足夠重視。盡管相當比例的腦卒中發生于更年期后的中老年患者，但是中青年期女性腦卒中危險因素同樣不容忽視，這些人群一旦發病，病情的發展及預后遠比中老年患者更嚴重，而且也給家庭和社會帶來巨大的影響。通過女性更年期前后的腦卒中危險因素的回顧，我們認識到一些臨床上可能忽視的危險因素，若能結合相關治療規避其風險，對預防女性腦卒中的發生將有更大的幫助。