外傷性視神經(jīng)病變預(yù)后影響因素分析

摘要:目的　分析影響外傷性視神經(jīng)病變(TON)預(yù)后的相關(guān)因素。方法　回顧我院96例(97眼)TON患者的臨床資料，44眼視力改善，用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件和二分類(lèi)多元線性Logistic回歸分析法篩選影響視力預(yù)后的相關(guān)因素。結(jié)果　單因素分析顯示，受傷時(shí)間、治療前視力、合并蝶竇/篩竇積血可能與視力改善有關(guān)(P均＜0．05); Logistic回歸分析顯示，受傷時(shí)間≥2 d(OR = 0．233)、合并蝶竇/篩竇積血(OR = 0．307)、治療前有光感(OR = 14．866)與視力改善有關(guān)(P均＜0．05)。結(jié)論　TON患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素有受傷時(shí)間≥2 d、合并蝶竇/篩竇積血，保護(hù)因素是治療前視力有光感。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．38．035

文獻(xiàn)標(biāo)志碼: B

文章編號(hào): 1002-266X(2015)38-0082-02

通信作者:陶海

外傷性視神經(jīng)病變(TON)是一種臨床常見(jiàn)的急性眼外傷。傷后患者視力多數(shù)較差，甚至失明，目前治療尚未統(tǒng)一。使用最多且創(chuàng)傷較小的治療方法是甲強(qiáng)龍沖擊療法，配合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)血管對(duì)癥治療。視神經(jīng)管減壓術(shù)是較為積極地治療手段，但其創(chuàng)傷較大，且效果仍有爭(zhēng)議。目前，臨床各種方法治療后患者的預(yù)后差別很大，因此其預(yù)后與哪些因素相關(guān)具有重要意義。2008年5月～2014年3月，我們共收治96例TON患者，現(xiàn)回顧其臨床資料，探討影響TON患者預(yù)后的相關(guān)因素。

1　資料分析

1．1臨床資料　納入標(biāo)準(zhǔn):①有外傷史;②視力急劇喪失至無(wú)光感;③患側(cè)瞳孔均不同程度散大，直接對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，間接對(duì)光反應(yīng)存在;④眼底正常。排除標(biāo)準(zhǔn):視力損傷與視神經(jīng)功能障礙無(wú)關(guān)者(眼球破裂、外傷性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜裂傷、玻璃體積血)、開(kāi)放性視神經(jīng)損傷者、視神經(jīng)完全離斷者及合并重度顱腦外傷(格拉斯哥昏迷評(píng)分＜5分)者 ［1］。選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的TON患者96例(97眼)，男81例、女15例，年齡7～61(31．4± 14．8)歲;受傷位于右眼52眼、左眼45眼;車(chē)禍傷66例，異物擊傷9例，摔傷8例，拳擊傷6例，高處墜落傷6例，馬踢傷1例。治療前視力:無(wú)光感59眼，光感9眼，手動(dòng)13眼，指數(shù)9眼，0．02～0．1(不含0．1)3眼，0．1～0．34眼。CT顯示，視神經(jīng)管骨折40例。受傷到治療時(shí)間2 h～32 d，均連續(xù)3 d靜注甲強(qiáng)龍30 mg/kg，輔以改善微循環(huán)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。

1．2預(yù)后分析方法　治療3個(gè)月后視力與治療前視力相比提高1個(gè)等級(jí)或以上為視力改善 ［2］，共44眼視力改善。收集患者資料，包括受傷時(shí)間距治療時(shí)間(＜2 d或≥2 d)、治療前視力是否有光感、受傷時(shí)是否昏迷、是否合并視神經(jīng)管骨折、是否合并蝶竇/篩竇積血、是否行視神經(jīng)管減壓術(shù)，用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件和二分類(lèi)多元線性Logistic回歸分析法，P ＜0．05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，篩選影響視力預(yù)后的相關(guān)因素。

2　結(jié)果

單因素分析顯示，受傷時(shí)間、治療前視力、合并蝶竇/篩竇積血均與視力改善有關(guān)(P均＜0．05); Logistic回歸分析顯示，受傷時(shí)間≥2 d (OR = 0．233)、合并蝶竇/篩竇積血(OR =0．307)是視力改善的危險(xiǎn)因素，治療前有光感(OR =14．866)是視力改善的保護(hù)因素。其他因素如合并視神經(jīng)管骨折、行視神經(jīng)減壓術(shù)、傷后昏迷與視力預(yù)后不相關(guān)(P均＞0．05)。

3　討論

關(guān)于TON預(yù)后的相關(guān)因素，國(guó)內(nèi)外已有少量文獻(xiàn)報(bào)道。Cook等 ［2］認(rèn)為，視力恢復(fù)和最初受傷程度有關(guān);無(wú)骨折者比視神經(jīng)管骨折者預(yù)后佳;前部骨折比后部骨折預(yù)后佳。Mauriello等 ［3］認(rèn)為，昏迷患者有中間清醒期和影像學(xué)檢查有增粗視神經(jīng)鞘患者預(yù)后較佳。Rajiniganth等 ［4］報(bào)道，傷后到治療的間隙、視力喪失的程度、視神經(jīng)管和管周骨折是影響預(yù)后的因素。王志強(qiáng)等 ［5］報(bào)道，傷后有無(wú)光感、傷后有無(wú)昏迷、入院前常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療、直接損傷部位(眉弓外側(cè)及其他部位)與預(yù)后有關(guān)。戴艷麗等 ［6］報(bào)道，手術(shù)減壓治療、眼眶骨折或血腫與最終視力改善不相關(guān);傷后殘留光感、傷后2 d接受糖皮質(zhì)激素治療是TON患者視力提高的保護(hù)因素;而合并蝶竇/篩竇積血、合并視神經(jīng)管骨折是TON患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。可見(jiàn)，受傷距治療時(shí)間、傷后是否殘余光感受是公認(rèn)的影響TON患者預(yù)后的因素 ［7～11］，與本研究結(jié)果一致，而其他因素各家報(bào)道各異。

受傷距治療時(shí)間對(duì)預(yù)后有重要影響。研究結(jié)果均提示治療越及時(shí)，視力預(yù)后越好。Thakar等 ［12］提出糖皮質(zhì)激素或手術(shù)治療對(duì)于傷后2周的無(wú)光感眼無(wú)效，而對(duì)殘留視力眼仍有效，即使傷后數(shù)月手術(shù)者視力也可能提高。受傷后視力殘留較多者治療窗可適當(dāng)延長(zhǎng)。

傷后是否殘余光感是公認(rèn)的TON預(yù)后影響因素，因其反映了受傷的嚴(yán)重程度。本研究也提示，其與視力預(yù)后的關(guān)系最為密切。但部分患者在傷后早期尚有光感，后逐漸喪失，此類(lèi)患者較特殊，本研究未納入。

蝶竇與后組篩竇在解剖結(jié)構(gòu)上與視神經(jīng)鄰近，視神經(jīng)管是由兩個(gè)蝶骨小翼的根部聯(lián)合而成。因此，蝶竇與后組篩竇的損傷可以反映傳導(dǎo)到視神經(jīng)管的損傷較大，視力預(yù)后較差。視神經(jīng)管骨折可更直接地反映視神經(jīng)受損傷程度 ［13］，但目前CT及MRI對(duì)視神經(jīng)管骨折的檢出率尚不滿意。王劍等 ［14］在對(duì)外傷性視神經(jīng)損傷患者進(jìn)行視神經(jīng)管骨折減壓手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)多例患者術(shù)前視神經(jīng)管CT未發(fā)現(xiàn)有明顯骨折，而在術(shù)中發(fā)現(xiàn)不同程度的視神經(jīng)管細(xì)微骨折。因此，視神經(jīng)管骨折與視力預(yù)后的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

視神經(jīng)減壓手術(shù)是否必要，一直是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。馬志中等 ［15］認(rèn)為，大劑量皮質(zhì)激素對(duì)TON有治療作用，手術(shù)減壓效果不肯定。王巍等 ［16］通認(rèn)為，視神經(jīng)減壓手術(shù)與大劑量激素治療對(duì)TON均有一定療效，但二者治療后視力提高情況無(wú)明顯差異;相對(duì)于非手術(shù)治療而言，手術(shù)治療創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、療效不肯定。雖然每篇報(bào)道結(jié)果不一，但也有其原因，可能和目前視神經(jīng)減壓手術(shù)的手術(shù)入路、手術(shù)方法、具體操作、病例入選及排除標(biāo)準(zhǔn)未能統(tǒng)一有關(guān)。目前，爭(zhēng)議較少的觀點(diǎn)是外傷后出現(xiàn)視力損害的早晚對(duì)于判定視神經(jīng)損傷的程度、手術(shù)適應(yīng)證的選擇及預(yù)后相當(dāng)重要。一般來(lái)說(shuō)，外傷后即無(wú)光感者，通常表示視神經(jīng)受損嚴(yán)重，手術(shù)減壓效果不佳;而外傷后有視力，即使之后視力逐漸下降，甚至喪失，也有必要立即進(jìn)行視神經(jīng)管減壓術(shù)。