呼吸機相關性肺炎患者肺部假絲酵母菌屬感染危險因素分析

袁天柱，賈育紅

(廣西醫科大學第四附屬醫院，廣西柳州545005)

摘要:目的　探討呼吸機相關性肺炎患者肺部假絲酵母菌屬感染的危險因素。方法　將209例呼吸機相關性肺炎患者按是否存在肺部假絲酵母菌屬感染分為感染組和對照組，比較兩組年齡≥60歲、男性、合并2種或以上基礎疾病、住院時間＞30 d、入住ICU＞5 d、發生院內感染＞1周、留置導尿＞5 d、留置胃管＞5 d、深靜脈置管＞5 d、氣管切開或插管＞5 d、有創通氣＞5 d、應用糖皮質激素＞7 d、應用制酸劑、應用鎮靜劑＞3 d、血白蛋白低于＜25 g/L、抗菌治療＞2周、更換抗菌藥物＞3種、聯合用藥＞72 h、1年內住院＞2次的構成比。對感染組和對照組有差異的影響因素進行多因素Logistic回歸分析。結果　多因素Logistic回歸分析結果顯示，應用糖皮質激素＞7 d、應用制酸劑、血白蛋白＜25 g/L、更換抗菌藥物＞3種、1年內住院＞2次與是呼吸機相關性肺部假絲酵母菌屬感染有關(P＜0．05)。結論　呼吸機相關性肺炎患者發生肺部假絲酵母菌屬感染受多種因素影響，應積極消除各種危險因素。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．38．034

文獻標志碼: B

文章編號: 1002-266X(2015)38-0080-02

呼吸機相關性肺部假絲酵母菌屬感染因高感染率、高病死率、低診斷率備受研究者關注。2009年1月～2013年12月，我們收治呼吸機相關性肺炎209例，現探討呼吸機相關肺炎患者肺部假絲酵母菌屬感染的危險因素。

1　資料分析

1．1基本資料　209例呼吸機相關性肺炎患者，男151例、女58例，年齡16～91歲，平均63．2歲。均符合中華醫學會呼吸病學分會《醫院獲得性肺炎診斷治療指南》(草案)中呼吸機相關性肺炎診斷標準，均接受機械通氣48 h以上，撤機后48 h內出現感染。

1．2假絲酵母菌屬感染影響因素分析方法　按是否存在肺部假絲酵母菌屬感染分為感染組和對照組。比較兩組年齡超過60歲、男性、合并2種或以上基礎疾病、住院時間＞30 d、入住ICU＞5 d、發生院內感染＞1周、留置導尿＞5 d、留置胃管＞5 d、深靜脈置管＞5 d、氣管切開或插管＞5 d、有創通氣＞5 d、應用糖皮質激素＞7 d、應用制酸劑、應用鎮靜劑＞3 d、血白蛋白＜25 g/L、抗菌治療＞2周、更換抗菌藥物＞3種、聯合用藥＞72 h、1年內住院＞2次的構成比。對感染組和對照組有差異的影響因素進行多因素Logistic回歸分析。采用SPSS13．0統計軟件。P＜0．05為差異有統計學意義。

2　結果

本組106例患者有肺部假絲酵母菌屬感染，其中白色假絲酵母菌60例(56．6%)，熱帶假絲酵母菌22例(20．8%)，光滑假絲酵母菌11例(10．4%)，近平滑假絲酵母菌6例(5．6%)，克柔假絲酵母菌3例(2．8%)，其他假絲酵母菌4例(3．8%)。106例中76例合并細菌感染。肺部假絲酵母菌屬感染組和對照組合并2種或以上基礎疾病、住院時間＞30 d、入住ICU＞5 d、發生院內感染＞1周、留置導尿＞5 d、氣管切開或插管＞5 d、有創通氣＞5 d、應用糖皮質激素＞7 d、應用制酸劑、血白蛋白＜25 g/L、抗菌治療＞2周、更換抗菌藥物＞3種、聯合用藥＞72 h、1年內住院＞2次的構成比相比P均＜0．05。對以上因素進行多因素Logistic回歸分析結果顯示應用糖皮質激素＞7 d、應用制酸劑、血白蛋白＜25 g/L、更換抗菌藥物＞3種、1年內住院＞2次是呼吸機相關性肺部假絲酵母菌屬感染的獨立危險因素。

3　討論

一般認為呼吸機相關性肺炎的主要致病菌為細菌，近年來隨著對其研究的深入，假絲酵母菌屬所致呼吸機相關性肺炎也越來越被重視。本研究結果顯示，深靜脈置管、氣管切開或插管、有創通氣患者發生假絲酵母菌屬感染的危險明顯增加，提示應及時評估應用呼吸機患者各種留置管路的必要性，如無必要盡早拔除。本研究結果顯示血白蛋白＜25 g/L、更換抗菌藥物＞3種、應用糖皮質激素＞7 d是呼吸機相關性肺部假絲酵母菌屬感染的獨立危險因素，與文獻報道相一致 ［3，4］。其原因是低蛋白血癥使患者免疫力低下，感染嚴重而復雜;使用糖皮質激素在降低機體免疫力的同時，也干擾了機體正常水電解質及能量代謝，增加真菌感染機率 ［5］;頻繁更換抗菌藥物人為造成菌群失調，增加二重感染機會。本研究結果顯示應用制酸劑、1年內住院＞2次是發生呼吸機相關性肺部假絲酵母菌屬感染的獨立危險因素，此結果在以往研究中未見報道，分析原因制酸劑的使用改變了消化道的pH值，削弱了胃酸對微生物殺滅作用，為假絲酵母菌屬的生長提供了有利條件。在人工氣道建立后，呼吸道的解剖防御機制遭到破壞，原定植于口咽部和胃腸道的假絲酵母菌屬很容易進入下呼吸道，引起肺部感染。Goenka等 ［6］報道證實了抑酸劑可引起真菌的明顯增長，胃液pH≥4患者真菌分離率增高，且和抑酸劑種類無關。奧美拉唑、法莫替丁使用后胃酸pH值可較長時間保持在上述水平 ［7］。臨床研究還顯示，當胃酸pH＜4．0時，呼吸機相關肺炎發生率為14%，而當胃酸pH＞4時，70%將發展為肺炎 ［8］。1年內住院＞2次增加了院內感染常見菌機體定植可能，遭受機會性感染的危險更大。

綜合本組資料，筆者認為對機械通氣患者，應重視上述危險因素在肺部假絲酵母菌屬感染預防中的預測價值，積極采取綜合性干預措施，如嚴格掌握入住ICU臨床標準，及時轉出病情好轉患者，縮短ICU入住時間;每日行病情評估盡早拔除留置管路、減少制酸劑、糖皮質激素使用，及時補充白蛋白加強營養支持治療，治療時合理選擇抗真菌、抗細菌藥物，必要時可預防性使用抗真菌藥物。