腰椎后路小切口椎板開窗結合自制環鋸治療腰椎間盤突出癥的效果觀察

摘要:目的觀察腰椎后路小切口椎板開窗結合自制環鋸治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法選擇腰椎間盤突出癥患者1 852例，均采用腰椎后路小切口椎板開窗結合自制環鋸治療，按照Nakai分級評價治療效果。結果本組患者手術時間25～70 min，出血量30～80 mL。術后出現腦脊液漏9例、切口感染1例，未見神經損傷、椎間隙感染及腰椎不穩等并發癥，切口均一期愈合。隨訪1～3年，按Nakai分級:優1 373例、良397例、可61例、差21例，優良率為95．6%。結論腰椎后路小切口椎板開窗結合自制環鋸治療腰椎間盤突出癥創傷小、并發癥少、療效確切，值得臨床推廣應用。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．13．013

腰椎間盤突出癥是下腰痛常見原因之一，嚴重影響患者的工作及生活質量。既往大切口全椎板或半椎板切除手術方式破壞了脊柱的穩定性，常引起腰椎退行性滑脫以及脊柱不穩等并發癥 ［1］。因此，微創手術成為腰椎間盤突出癥治療的目標。在微創手術理念的指導下，為盡量保持脊柱的穩定性，我們采用腰椎后路小切口椎板開窗結合自制環鋸(專利號: ZL201320000552．3)治療腰椎間盤突出癥患者1 852例，取得較好的臨床療效。現報告如下。

1　資料與方法

1．1　臨床資料　選擇1997年12月～2012年11月我院收治的腰椎間盤突出癥患者1 852例，均經CT、MRI等影像學檢查明確診斷。其中，男1 124例、女728例，年齡19～78歲，病史1個月～10年。椎間盤突出位置: L 2～312例、L 3～459例、L 4～51 049例、L 5～S 1443例，L 4～5和L 5～S 1雙突出237例，L 3～4和L 4～5雙突出43例，L 2～3和L 3～4雙突出7例，L 3～4和L 5～S 1雙突出2例。合并椎管狹窄165例、髓核破入椎管58例。

1．2　自制環鋸　自制腰椎間盤切除環鋸包括相互垂直呈T形鋸體和手柄，手柄中間有通孔，鋸體為圓柱體，頂端設有鋸齒，從鋸齒到手柄通孔長度為15 cm。鋸體分為粗部和細部，鋸體上靠近鋸齒一端1 cm為粗部，粗部直徑為6 mm，細部與手柄上的通孔相通且直徑相同，細部直徑為4 mm。

1．3　手術方法采用硬膜外麻醉(必要時采用全麻或局麻)，患者俯臥于腰橋上，腹部懸空。常規C形臂定位，以病變椎間隙為中心，單節段時做長約2 cm后正中縱行切口(雙節段適度延長)，依次切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，在病變側緊貼棘突將椎旁肌及骨膜作為一整體在骨膜下從棘突上剝離下來，繼續向外剝離顯露椎板，椎板拉鉤向外牽開。骨鑿鑿除病變側上位椎板下緣(L 31．0 cm、L 40．8 cm、L 50．5 cm)和下位椎板上緣0．5 cm，椎板鉗適當擴窗，形成大小1．0 cm×1．5 cm的U形骨窗，去除黃韌帶后顯露神經根，將神經根及硬膜囊牽開，顯露病變椎間盤。用自制直徑0．6 cm的環鋸，在病變椎間隙斜向前內側環切，深度約1．0 cm，反復鉗夾將變性髓核取出，生理鹽水反復沖洗椎間隙，常規放置負壓引流管，逐層縫合。術后48 h內拔除引流管，指導患者在床上行下肢肌肉等長收縮、踝泵及直腿抬高等康復訓練。術后3 d行腰背肌訓練，1周后佩戴腰圍逐漸下床活動。術后隨1～3年，按照Nakai分級將療效分為優、良、可、差 ［2］。

2　結果

本組患者手術時間25～70 min，出血量30～80 mL。術后出現腦脊液漏9例，經頭低腳高位及加壓包扎等處理，切口均一期愈合;切口感染1例，通過清潔換藥、局部抗生素封閉及聯合應用抗生素治療，切口亦達到一期愈合;其余患者無神經損傷、椎間隙感染及腰椎不穩等并發癥，切口均一期愈合。隨訪1～3年，按Nakai分級:優1 373例、良397例、可61例、差21例，優良率為95．6%。

3　討論

3．1　腰椎間盤突出癥的常用手術方式　目前常用的手術方式主要有全椎板、半椎板、椎間盤置換及椎間盤鏡或椎間孔鏡等。全椎板或半椎板手術，顯露清楚，易于操作，但并發癥多，且打破了脊柱的韌帶—神經—肌肉的精細調節反射，易造成脊柱失穩 ［3，4］。椎間盤置換術可恢復脊柱的穩定性及運動能力，重建椎間隙高度 ［5］，但操作復雜、技術要求高、適應證嚴格 ［6］。腰椎間盤鏡或椎間孔鏡具有微創、安全性高、康復快、近期優良率高等優點 ［7］，但常存在減壓不夠徹底的缺陷。

3．2　小切口椎板開窗手術的優勢　①同一個切口可行雙側連續兩個節段的手術，并適用于合并腰椎管狹窄的治療 ［8］;②最大限度保持脊柱中后柱結構完整性，利于腰椎功能盡快恢復，減輕腰背肌萎縮及瘢痕化，減少脊柱不穩及滑脫等并發癥，降低術后下腰痛的發生率;③切口小，僅2 cm，患者易接受;④手術直視下操作，操作簡單，入路安全，可有效解除側隱窩及神經根管狹窄。特別適用于單雙節段的單純腰椎間盤突出癥、合并側隱窩狹窄和(或)神經根管狹窄、鈣化型腰椎間盤突出癥等。

3．3　自制環鋸的優勢　①常規手術用尖刀在后縱韌帶或纖維環上十字切開，易造成神經根的損傷，而環鋸開口可以避免神經根的損傷;②后縱韌帶鈣化、纖維環鈣化或髓核突出物表面骨化時，尖刀難以切開，而環鋸易開孔;③環鋸可協助摘除髓核，使退變髓核摘除更安全、徹底。

3．4　小切口椎板開窗手術要點　①準確定位:術前常規C形臂透視，并結合骨性解剖標志定位。②微創小切口:切口小，盡可能減少組織損傷。③椎板開窗髓核摘除技術:根據解剖學特點，從頭端至尾端腰椎相應椎板下緣骨質鑿除量逐漸減少(L 31．0 cm、L 40．8 cm、L 50．5 cm)，下位椎板上緣約0．5 cm ［9］;向外側壁咬除骨質時盡量不超過關節突關節1/3。對于高位椎間盤突出癥、神經根管狹窄、突出椎間盤向遠或近端移行時，需行椎板擴大開窗術，要保留6 ～7 mm的峽部骨質，避免醫源性峽部骨折。中央突出型，一般從癥狀重的一側進入;如果雙側癥狀一樣，從突出明顯或側隱窩狹窄一側進入。取出一側髓核、神經根松解后，用彎型神經剝離子探入硬膜囊前方，輕壓纖維環，將對側的髓核擠入椎間隙，用彎髓核鉗摘除，必要時用同樣的方法從對側摘除髓核。④保護硬脊膜:術中患者取輕度頭低腳高位，降低腦脊液壓力;椎板開窗后，鑿下的椎板骨質附著黃韌帶時，用神經根探子伸至黃韌帶前方牽開硬脊膜，避免損傷硬脊膜。⑤神經根減壓:合并椎管狹窄時，在椎板下潛挖椎板內板，處理內聚的關節突及椎體后緣的骨贅，使神經根有1 cm的活動度，且能讓直徑0．4 cm的探子進入神經根孔，達到減壓目的。⑥減少術中出血:術中腹部懸空，降低腹腔及椎管內靜脈叢壓力，減少及預防椎管內靜脈叢出血。⑦術后注意事項:術后恢復需要一個過程 ［10］，半年內避免腰部負重及劇烈活動。

綜上所述，腰椎后路小切口椎板開窗結合自制環鋸治療腰椎間盤突出癥，具有微創手術的優點，臨床效果滿意，對脊柱穩定性影響小，并發癥少，值得臨床推廣應用。