周清發治療疑難病經驗

張 鍇 陜西省中醫醫院

(西安 710003)

周清發治療疑難病經驗

張 鍇 陜西省中醫醫院

(西安 710003)

目的：總結周清發主任醫師治療風心病、心衰、白塞氏病、紫癜性腎炎的經驗。方法：列舉典型病例，介紹周清發主任醫師辨證施治，解決危重、疑難病癥經驗。結果：提高臨床療效，推廣名老中醫經驗。

周清發老師是陜西交大第二附屬醫院中醫科主任醫師、教授，是第四批陜西省老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，陜西省名中醫。周老師從事臨床醫療、科研和教學工作30余年，在平素的臨床診治疾病中，就診患者涉及內、外、婦、兒等急、慢性疾病,尤其善于運用中醫的理法方藥，辨證施治，治療臨床疑難雜癥，經他治療的疑難雜病，常常能收到滿意的療效。本人有幸師從周清發老師，臨證學習，收獲良多，現將周老師臨證經驗總結如下。

1 風心病,心衰 周老師認為：風濕性心臟病是由于風濕性炎癥過程所致心臟瓣膜邊緣和基底部發生水腫、滲出，甚至擴大到瓣膜全部，造成瓣膜開口狹窄或關閉不全等損害的心臟病變。而左心衰主要由于左心房、右心室收縮功能下降，射血功能受損引起肺循環瘀血，肺水腫，其多出現勞力性，甚至端坐和夜間陣發性呼吸困難，咳喘，咳痰血，全身倦怠乏力，失眠心悸，少尿及腎功能損傷等癥狀。依據其臨床表現，屬于中醫學中之心悸、怔忡、痰飲、水腫等范疇。周老師認為心衰多因外邪反復侵襲，或過度勞倦等所傷，后因感染、勞累、情緒激動,或用藥不當等誘發因素加重病情，病變主要在心肺兩臟，病久遷延，則累及脾腎。“心主血脈”，心氣虛衰，不能鼓動血脈，血行不利，則氣滯血瘀，久而累及脾腎，溫化無力，痰濕內生，水氣凌心，更加重病情發展。

典型病例 桂某，男，24歲。心慌氣短6年，加重伴水腫3d。患者于1975年12月因發熱，咽痛，關節疼痛，在當地地段醫院診斷為“風濕熱”。經住院治療,發熱癥狀緩解即回家參加勞動。1979年春開始常覺心慌氣短。且因勞累及氣候變化關節疼痛加重，當地醫院檢查診斷為“風心病”門診治療，病情減輕。1979年秋的一天夜間，患者突然出現心慌氣短，呼吸極度困難，且咳嗽頻繁，咯粉紅色泡沫樣痰，當地縣醫院檢查診斷為“風心病，心力衰竭”，經住院治療好轉。1980年1月27日，患者又去延安地區醫院做進一步檢查，心電圖報告：心電圖不正常，左房肥大，右室肥厚。X線報告為兩肺紋理增重，心臟呈二尖瓣型，普遍擴大。臨床診斷為“風心病二尖瓣狹窄及閉鎖不全”。1981年2月7日由于勞累過度，病情突然加重。現證：心慌氣短，呼吸困難，晚上不能平臥休息，咳嗽咯痰，痰中帶血，面色不華，口唇青紫，下肢浮腫，按之陷指，小便少，舌紫暗兼有瘀點，舌苔白滑，脈促無力。西醫查體：T37.6℃，P142次/min，R30次/min，BP134/86mmHg。發育中等，呈急性痛苦表情，二尖瓣面容，雙肺聞及濕啰音，心界向兩側擴大，心率140次/min，律不齊，心尖區可聞2級以上吹風樣收縮期雜音和隆隆樣舒張期雜音;肝肋下4cm，劍下6cm，質微硬，脾未觸及；下肢凹陷性水腫(按照患者病情需要住院治療，因經濟拮據，無力住院)。西醫診斷：①風心病二尖瓣狹窄及閉鎖不全；②Ⅲ級心力衰竭。中醫診斷：心悸、怔忡。證屬：心腎陽衰，心陽欲脫，水瘀互結。治法：宜益氣強心，溫陽利水，化瘀寧心之法為治。處方:人參(另燉)10g，附子(開水先煎30min),葶藶子、茯苓、丹參、益母草各30g，7劑水煎服。配合服西藥土霉素，每次0.5g，1d4次；氨茶堿，每次0.1g，1d3次。呋塞米(速尿)20mg口服，1d2次。服藥7d，藥后心慌氣短稍減，尿量增加。又照原方服用7劑，病勢大減，水腫漸消。因路途遙遠再依原方連續服用14劑，大見功效，稍有心慌氣短，余證均消。二診時過30余天，已能行走10余千米，徒步趕車前來就診。未見患者明顯心慌氣短，活動自如。查體：水腫全消，肝臟回縮，口唇青紫，舌上瘀點已消，脈細，僅心臟雜音尚存。隨以上方加味：人參(另煎)6g，當歸、炙甘草各12g，茯苓15g，附子 (開水先煎) 20g，丹參、赤芍各30g，14劑，水煎服。多日之后，再未來診。后經隨訪，患者已能參加輕體力勞動。周老師認為：此案為心腎陽虛，且有元氣將絕之勢。心藏神，主血脈，氣為血之帥，血隨氣而行，心陽虛衰，推動無力，血行不暢，以致血瘀，故見面色紫暗不華，口唇青紫，舌質紫暗，兼有瘀點，肝臟腫大。腎藏精，以先天之精為主，為元陰元陽。腎主水液代謝調節，為生命機能活動之源。腎陽虛衰，氣化不利，水濕停留，則尿少水腫；水氣凌心則心慌；腎不納氣則氣喘，呼吸困難；水氣上犯于肺，肺失肅降，則咳嗽咯痰；咳傷肺絡，則痰中帶血。脈促無力絕非陽熱過盛，而是陽氣將絕，陰陽之氣不相續接所致。方用人參大補元氣，生津安神，有很強的強心作用，本方取其益氣強心，以治心衰，為方中之君藥；附子能入心腎二經，助心陽通血脈，下補腎陽以益命火，又取其強心的有效成分(耐熱的非生物堿)，以助人參補心腎之陽，強心之力，為方中之輔藥；葶藶子、茯苓等淡滲利水，寧心安神，可使腫消神安，為方中之佐藥；取丹參活血化瘀，養血安神，改善血液循環，增強心肌收縮力，調整心率，可使神安心寧，活血散瘀使肝臟回縮，并引諸藥入心，為方中之使藥。益母草即能活血又能利水，與葶藶子、茯苓相伍加強其利尿作用，與活血化瘀之丹參相配增加其活血化瘀之效，以達到改善血液循環的效果。諸藥合用，具有益氣強心，溫陽利水，化瘀安神之效。

2 白塞氏病 現代醫學研究對其病因及病理機制不明確，目前認為本病與機體感染、微量元素變化、遺傳因素和全身性免疫系統異常有關，可侵害到人體包括口腔、皮膚、關節肌肉、眼睛、血管、心臟、肺和神經系統等多個器官，臨床以復發性口腔潰瘍、生殖器潰瘍和眼部炎癥病變為常見。其病情堅頑難愈，而患者不一定諸證具備，只要出現兩種以上癥狀，即有診斷意義。現代醫學目前尚無很好的治療方法。而周老師認為中醫通過整體觀念，望聞問切，辨證施治，對證治療白塞氏病往往能收到良好的治療效果。

典型病例 姜某，女，43歲。口腔、舌邊尖、眼角膜反復發生潰瘍1年，加重2月。1年前出現口腔、舌、角膜反復潰瘍，近半年來陰道也出現癢痛、白帶增多，近2個月上述癥狀加重，同時出現食道、胃部燒灼感，每次進食均出現灼痛。某醫院診為白塞氏病，經多方治療癥狀有所減輕，但時常發作。現癥：眼干澀，口腔糜爛，外陰潰瘍時輕時重，反復發作，五心煩熱，目眩，咽干，腰膝酸軟，心煩易怒、口腔有多個米粒大小潰瘍，舌面有潰瘍糜爛點，舌紅少苔，脈細數。西醫診斷: 白塞氏病。中醫診斷：狐惑病，辨證屬肺腎陰虛，熱毒內蘊。治法：滋補肺腎，清熱解毒。方藥：玄麥地黃湯加減：玄參30g，夏枯草、重樓、生地、赤茯苓、土茯苓、敗醬草、蒲黃各20g，山萸肉、麥冬各12g，梔子、甘草各10g，肉桂3g。10劑，水煎服，早晚各1次。2診: 上方用14 劑，潰瘍面基本愈合，視力明顯改善，陰虛內熱癥狀減輕，大小便通調,上方繼續治療。3診: 上方又用28劑，神清目明，潰瘍完全愈合，陰虛內熱癥狀，基本消除，隨訪1年未見復發。周老師認為：白塞病是一種原因尚不明了，以多系統損害反復發作，遷延難愈為特征的疾病。其發病與感染、免疫異常等有關。主要表現為反復發作性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚損害及眼炎等。臨床上又稱口-眼-生殖器綜合征。西醫對本病的治療多采用糖皮質激素和免疫抑制劑，但疾病反復，而且用藥毒副作用明顯。中醫雖然沒有該病名，依據其癥狀變化，于《金匱要略》所載的“狐惑之為病……目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐……”相似，故中醫稱為狐惑病。周老師根據患者的臨床表現，辨其證屬肺腎陰虛，熱毒內蘊所致。治以滋補肺腎，清熱解毒。方中重用玄參滋陰清熱解毒。《神農本草經》認為該藥“補腎氣，令人目明”；《本草綱目》曰:“滋陰降火、解斑毒、利咽喉”； 《名醫別錄》認為“止煩渴，散核消癰”；由此可知，玄參能夠通過滋養陰液，清熱解毒，活血消瘀治療目疾、胃及陰道等諸疾。現代藥理研究證明，玄參據有擴張血管，促進局部血液循環而消除炎癥的作用。也對多種皮膚真菌、綠膿桿菌等有抑制作用。因此，大劑量運用玄參治療本病能起到良好效果；而與生地、山萸肉同用，有加強滋陰益腎之力，相得益彰，且兼具益肺養肝補腎之效，以斂自家虛火；配夏枯草疏風、清熱、明目以療目疾；又用少量肉桂以取微微之火，以陽中求陰，還可引外焰虛火歸原，再用蚤休、赤茯苓、土茯苓、敗醬草、蒲黃、梔子清熱解毒，利濕瀉濁；甘草解毒和中，調和諸藥。諸藥合用共奏滋陰清熱解毒之功，用之治療因肺腎陰虛，熱毒內蘊所致的狐惑病取得良好效果。

3 紫癜性腎炎 是由于過敏性紫癜所引起的腎臟損害稱為過敏性紫癜腎炎，是一種毛細血管變態反應性出血性疾病，也稱出血性毛細血管中毒癥，可由細菌、病毒、寄生蟲、藥物過敏、蟲咬、寒冷刺激等誘發引起，目前認為可能與血管的自體免疫損傷有關。該病常因起居不慎、感冒、傷食等引起反復發作，甚至加重。周老師認為：該病多由風濕熱毒擾動血絡，瘀血阻絡所致，病初存瘀，久病致瘀，屬于中醫斑疹、血尿范疇。臨證時應詳細辨別寒熱虛實，治療上以祛瘀為主。

典型病例 李某，男，76歲。患者以皮膚紫癜，血尿10d就診。10d前突然出現四肢及全身散在紫癜，尤以下肢明顯，關節疼痛，在某軍醫大一院就診，診斷為“紫癜性腎炎”。用潑尼松(強的松)50mg/d，治療1周，紫癜未見消退，反而加重，并出現血壓升高，經人介紹來院就診。全身紫癜，下肢明顯，紫癜融合成片，血尿，頭暈頭昏，咽干，口苦，煩熱不寐，舌紅，苔黃，脈弦數。檢查尿常規：隱血(++++)，紅細胞1385個/μL，尿蛋白(+)。西醫診斷：紫癜性腎炎。中醫診斷：斑疹、尿血(熱毒壅盛，邪郁少陽)。治法：和解少陽，清熱涼血。治療方法：讓患者停用激素；方選：小柴胡湯合清熱敗毒湯及玄薊茅根皮湯加減。藥物：小薊、白茅根各30g，柴胡、黃芩、黨參、郁金、半夏、連翹、貫眾、玄參、丹皮、紫草、金銀花各15g，蟬蛻9g，甘草6g。2診：治療1周，患者癥狀明顯體征減輕，肉眼血尿消失，但尿常規：隱血(+++)，紅細胞657個/μL，尿蛋白(+)。繼用原方治療1周。3診:患者口苦，心煩癥狀消失，但口干，乏力，舌紅，苔薄黃，脈細數，出現氣陰兩虛表現，改用益氣養陰血尿方加減。藥物：生黃芪、太子參、玄參、生地、山萸肉、山藥、當歸、丹皮、地龍、白茅根、旱蓮草、柴胡、黃芩。治療2周，患者無明顯癥狀，復查尿常規正常。并屬用玄參、白茅根泡水飲鞏固療效。患者至今病情未復發。周老師認為：紫癜性腎炎是臨床常見病，以兒童多見。但該患者年齡高達76歲，應屬高齡患者，臨床比較少見。根據該患者的臨床癥狀表現，認為是表邪未解，由表及里，邪入少陽，郁而不達致使氣機不利，三焦為之阻滯，故用小柴胡湯為主方，以扶正祛邪，和解少陽之樞機，使少陽樞機調達，則三焦通暢，三焦暢通則氣機升降自如，使表里內外皆通，達到機體功能的協調平和，正安邪祛；因其熱毒較盛，邪入血分，故再配清熱敗毒湯及玄薊茅根皮湯等藥物，加強其清熱解毒，涼血止血之效果；方中柴胡、黃芩、黨參、半夏、甘草以和解氣機，連翹、金銀花、貫眾、蟬蛻以清熱解毒，玄參、丹皮、小薊、白茅根以解毒涼血消瘀。又用郁金合柴胡相伍，疏其郁滯，紫草合丹皮涼血清心而行血。方用14劑后，3診時患者病情基本控制，而現氣陰兩虛的證候，為鞏固療效，以扶正固本以善其后。

[1] 陸再英，鐘南山.內科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：15.

[2] 周仲英.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：22.

[3] 頓寶生，周永學.方劑學[M].北京：中國中醫藥出版社，2006：65.

[4] 韓世榮.古今專科專病醫案·皮膚病[M].陜西科學技術出版社，2003：112.

(收稿2014-09-22；修回2014-09-28)

風心病/中醫藥療法 白塞氏病/中醫藥療法 中醫師 @周清發

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.03.043