鄧成珊治療陣發性睡眠性血紅蛋白尿經驗*

季 菲 肖海燕 胡曉梅

北京市鼓樓中醫醫院急診科(北京 100009 )

·名老中醫經驗·

鄧成珊治療陣發性睡眠性血紅蛋白尿經驗*

季 菲 肖海燕△胡曉梅△

北京市鼓樓中醫醫院急診科(北京 100009 )

目的：探討陣發性睡眠性血紅蛋白尿的中醫治療。方法：通過跟師學習及整理病案，總結鄧成珊教授臨床經驗。結論：本病以脾腎虧虛為本，濕熱瘀血為標，治療當分清標本緩急，攻補兼施。緩解期以補益脾腎為法，兼清熱利濕活血。發作期治以祛邪為要，兼補腎生血。活血化瘀法當貫穿治療過程的始終，在辨證施治的基礎上可配合使用經驗用藥。

鄧成珊教授是國家級名老中醫藥專家，從醫50余年，臨床以病證結合、中西匯通為特色，尤擅診治各種血液病。現結合驗案將鄧老治療陣發性睡眠性血紅蛋白尿的經驗總結如下。

1 現代研究 陣發性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)是一種獲得性良性造血干細胞性疾患，源于造血干細胞水平的X染色體PIG-A基因突變導致糖基化磷脂酰肌醇(GPI)合成障礙，血細胞表面GPI錨蛋白缺失，對補體溶血的敏感性增高[1]。在20余種GPI錨蛋白中衰變加速因子CD55和膜反應性溶解抑制物CD59與本病關系最為密切[2]，兩者的缺失可作為PNH的標記。PIG-A突變細胞克隆的擴張發生在免疫介導的骨髓衰竭背景下，故PNH與再生障礙性貧血和部分低危骨髓增生異常綜合征有關聯[3]，少數可轉化為白血病。

PNH主要表現為慢性血管內溶血、靜脈血栓和骨髓衰竭。血栓是致死首要因素[3]，貧血、黃疸和與睡眠有關的間歇性血紅蛋白尿為常見癥狀。西醫傳統治療以環孢素A、糖皮質激素、雄激素、抗胸腺免疫球蛋白(ATG)、肝素、化療等控制病情，預防血栓[1]。骨髓移植是目前唯一治愈手段[1]，多用于骨髓增生低下，反復嚴重血栓者。人源型單克隆抗體靶向治療可阻斷補體的激活放大和膜攻擊復合物形成，減少血栓，控制溶血，降低死亡率[3]。基因治療是近年的研究方向。

2 病機治則 根據PNH的常見臨床表現，鄧成珊教授認為本病屬中醫學“虛勞”、“黃疸”范疇[4]。其病因病機為素體脾腎虧虛，外感濕熱，或運化不利，濕熱內生。腎者先天之本，藏精生髓，為生血之根，脾者后天之本，運化水谷，為生血之源，脾腎兩臟虧虛，生化乏源，氣血不足，故致虛勞。濕熱蘊蒸，迫血妄行，溢于脈外，瘀血下注，流于膀胱，故小便赤濁。濕熱阻滯，氣機郁遏，肝膽疏泄不利，膽汁外溢，發于肌膚，故見黃疸。正氣虧虛運血無力，濕熱阻滯脈道不暢，血行遲滯，瘀阻經脈，則發血栓。

總結以上病因病機，本病為虛實夾雜，正虛邪實之證，以脾腎虧虛，氣血不足為本，濕熱、瘀血邪實為標。臨床辨證施治需分清標本緩急，虛實主次，攻補兼施，以補益脾腎，益氣養血治其正虛，以清熱利濕，活血化瘀祛其邪實。

本病臨床所見血紅蛋白尿呈醬油色或濃茶色，不同于“血淋”或“尿血”、“溺血”之鮮紅色，有醫家指出，尿色紅者為熱之盛，色暗者為瘀之深[5]，可見瘀血為患是本病的顯著特點。鄧老強調瘀血在本病的病機發展中具有重要的地位，既是病理產物，又是致病因素。正氣虧虛、濕阻氣滯、血熱妄行都能導致瘀血。瘀血留滯不散，血不歸經，是出血反復發作，病情遷延不愈的重要原因[6]。正如《血證論》所言：“經隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，終必妄走而吐溢矣。”且瘀血的存在會進一步痹阻經絡，阻礙氣機，使運化不行，濕熱難除，新血不生，正氣難復。故“凡治血者，必先以去瘀為要”，活血化瘀是貫穿本病治療過程始終的一條關鍵原則。

3 辨證施治 鄧老臨證將本病按緩解期、發作期分為虛實兩端，以區別其標本緩急，權衡攻補，辨證施治。

病情緩解期患者無明顯黃疸、血紅蛋白尿，臨床表現以面色蒼白或萎黃，氣短乏力、頭暈心悸，腰酸耳鳴、納呆神疲、舌淡暗或胖嫩、脈細等正氣虧虛見癥為主，治療以補益脾腎為法，兼以清熱利濕，活血化瘀。補益脾腎之中又以補腎為先，尤其是合并再障，血象偏低的患者，更以填精補髓，促進生血為要。臨床多用大菟絲子飲[7]合茵陳五苓散加減。大菟絲子飲源自《千金方》無比山藥丸等，以滋陰填精為主，兼補腎陽，取陰陽互根，陰為陽基之意，藥理研究顯示該方可促進造血干細胞生長[7]。茵陳五苓散出自《金匱要略》，用于濕熱黃疸之濕重于熱、小便不利者。二方合用化裁，去桂枝以防動血，以菟絲子、女貞子、補骨脂、熟地、山茱萸、山藥、墨旱蓮等補腎填精，茵陳蒿、豬苓、茯苓、澤瀉等清熱利濕退黃，再加仙茅、仙靈脾、巴戟天、鎖陽等溫腎助陽，促進生血，丹參、赤芍等活血涼血，化瘀通絡。貧血較重，氣血虧甚者還可合用當歸補血湯以益氣生血。如法治腎久不見效者，可加生黃芪、太子參、白術等健脾補氣，脾腎雙補，多獲良效。

病情發作期患者以陣發性血紅蛋白尿為主要臨床表現，小便不利，呈濃茶或醬油色，伴有皮膚、鞏膜黃染，溶血嚴重者可見發熱畏寒，腰背、四肢關節酸痛，惡心嘔吐等癥狀。辨證屬濕熱、瘀血邪實為患，治療以祛邪為要，兼補腎生血。其邪實以瘀血為主者多使用ABO溶血方為主方加味。本方最初用于防治新生兒溶血[8]，后鄧老將其推廣應用于多種免疫相關性溶血。方中以益母草為君藥，用量較大，功在活血祛瘀利水，當歸、赤芍、川芎涼血活血，化瘀養血，廣木香行氣健脾通絡，再加菟絲子、熟地、仙茅、仙靈脾等滋陰溫陽，補腎生血。黃疸顯著，辨證濕熱偏重者治當利水，可在此基礎上合用茵陳五苓散加減，以茵陳蒿、豬苓、澤瀉等加強利濕清熱退黃之力，避免造成腎功能損傷。

萆薢、穿山龍二藥既可利濕祛濕，又能調節免疫，是鄧老治療免疫相關疾病常用經驗藥物，本病緩解期和發作期患者均應配合使用。現代藥理研究表明，二者中含有的薯蕷皂苷成分對體液免疫和細胞免疫都有顯著的抑制作用[9][10]，穿山龍能通過抑制核轉錄因子的活性調控其下游炎癥介質，從而改善免疫反應[11]。因本病溶血多發生在酸性環境中，故可用煅牡蠣、海螵蛸等藥制酸、堿化體液，酸性藥物如白芍、烏梅、五味子等則當慎用，治療期間也應囑患者忌酸性食物。

4 驗案舉隅 曹某，男，38歲。2012年1月4日初診。主訴：乏力伴小便色深反復發作11年。現病史：患者11年前無明顯誘因出現乏力，小便色深如濃茶，曾診斷為“陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥”，予糖皮質激素治療，病情反復。1個月前于外院骨髓檢查示增生性骨髓象，粒系27.5%，紅系56.0%，淋巴細胞14.5%，巨核細胞100個；血細胞膜抗原檢測：紅細胞CD59+53.07%，CD55+47.14%，粒細胞CD59+36.22%，CD55+41.72%。刻下癥見：乏力，納差，返酸，小便呈茶色，舌淡苔薄黃，脈弦滑數。既往史：既往體健。過敏史：否認藥物及食物過敏史。體格檢查：皮膚鞏膜無黃染，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：血常規WBC 4.67×109/L，Hb83g/L，Plt218×109/L，Ret9.16%；尿含鐵血黃素試驗(+)。西醫診斷：陣發性睡眠性血紅蛋白尿。中醫診斷：虛勞。證候診斷：濕熱瘀阻，脾腎虧虛。治法：活血化瘀，清熱利濕，健脾益腎。處方：雞血藤、穿山龍各30g，海螵蛸20g，益母草、赤芍、菟絲子、熟地、制首烏、茯苓各15g，當歸、川芎、茵陳蒿各10g，木香6g。28劑，每日1劑，水煎分兩次服。二診：2012年2月1日。復查血常規WBC3.5×109/L，Hb83g/L，Plt 265×109/L。尿色淺黃，仍乏力，活動后心悸氣短，面色蒼白，舌淡苔薄白，脈弦滑細。上方增海螵蛸為30g，加萆薢、黃芪各15g，繼服1個月。三診：2012年3月7日。乏力好轉，近兩月來未感冒，尿色淺黃，舌脈同前。血常規 WBC 5.02×109/L，Hb96g/L、Plt 311×109/L，Ret4.91%。生化示谷草轉氨酶68.5U/L，總膽紅素27.8umol/L，直接膽紅素10.8umol/L。上方加白茅根、垂盆草各15g，繼服2個月。2個月后電話隨診，患者未訴不適，血象穩定，復查肝功已恢復正常。囑慎起居，適寒溫，避免勞累、外感。

按：本例患者病史較長，脾腎虧損，正氣久虛，長期貧血，乏力納差，但就診時小便色深，正處于發作期。結合舌脈諸癥，辨證為正虛邪實，瘀血為主，故治以ABO溶血方加味，以茵陳蒿、茯苓利濕清熱退黃，雞血藤活血補血，菟絲子、熟地、制首烏補腎填精，穿山龍祛濕調節免疫，海螵蛸制酸。服藥1月，小便色減，乏力氣短，為瘀血已減，正氣虧虛，故加萆薢祛濕化濁，黃芪補氣。繼服月余，諸癥好轉，血象上升，網織紅比例顯著下降，肝功稍高，加茅根清熱利水，垂盆草利濕退黃，保肝降酶。隨診體力好轉，病情穩定。

[1] 許先興，楊靜文，盧學春，等. 陣發性睡眠性血紅蛋白尿發病機制與診治模式的研究進展[J].中國實驗血液學雜志，2013，21(2)：530-535 .

[2] 王 艷,左雅蓓,王玉昭, 等.陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥的診治[J].河北醫藥，2012，34(3)：430-432.

[3] 龔亞文，何廣勝.陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥的臨床進展[J].中國實驗血液學雜志，2013，21(6)：1627-1630.

[4] 鄧成珊，周靄祥.當代中西醫結合血液病學[M].北京：中國醫藥科技出版社，1997：84.

[5] 涂曉龍，王哲民.戴岐辨治疑難雜證的經驗[J].山東中醫雜志，2007，26(5)：340-341.

[6] 湯 溟.腎性血尿的中醫辨證治療體會[J].陜西中醫，2012，33(6)：768-769.

[7] 鄧成珊. “經方”在血液病中的應用經驗及體會[J].河南中醫，2008，28(5)：1-2.

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[9] 商 玲.萆薢的研究進展[J].醫藥前沿，2012,2(14)：83-84.

[10] 仇華泉，蘇 酩，田景振.中藥穿山龍治療風濕病的研究進展[J].山東醫藥，2011,51(11)：115-116.

[11] 陳新焰.穿山龍對糖尿病大鼠腎臟核轉錄因子-КB P65活性的影響[J].陜西醫學雜志，2011,40(3)：273-275.

(收稿2014-10-11；修回2014-11-12)

*國家中醫藥管理局全國名老中醫傳承工作室建設項目

陣發性睡眠性血紅蛋白尿 中醫師 @鄧成珊

R556.64

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.03.041

[2011(42)]

燕京名醫鄧成珊學術思想傳承研究項目(JJ2011-77)

中國中醫科學院“名醫名家傳承”項目(CM20121026)

△中國中醫科學院西苑醫院血液科(北京 100091)