難治性腎性水腫臨證探索

劉春瑩 冷 偉 譚穎穎 陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院（咸陽712000）

腎性水腫包括原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病引起的水腫，是腎內科最為常見的患者主訴，其中腫勢嚴重、持續(xù)難消、極易反復的水腫被稱為難治性腎性水腫，常出現(xiàn)于難治性腎病綜合征、糖尿病腎病末期、肝硬化合并乙肝相關性腎炎、多臟器功能不全兼有腎臟病等情況中，為臨床上的疑難雜證之一，不少患者需長期服用利尿藥物，更有甚者利尿藥繼發(fā)失效，或各種利尿措施均不能奏效，最終需通過透析的方式達到減輕水負荷，故探討中醫(yī)藥療法勢在必行。中醫(yī)認為腎性水腫的病因與感受風邪、寒邪、水濕、久病正虛等有關；病位主要在腎、脾、肺、三焦；主要病機可歸于虛實兩端，本虛多責之陽虛、氣虛；標實多責之濕濁和風邪，同時與氣滯血瘀、絡脈瘀阻也有密切關系。難治性水腫的病機多屬虛實錯雜，涉及多臟及多種病邪，故只有厘清診療思路，恰當應用各種治法，方能取得理想療效，試論如下：

1 健脾利水法 脾主運化水濕，為水液代謝的樞紐。脾虛健運失司是腎病水腫形成的重要環(huán)節(jié)。《內經》“諸濕腫滿，皆屬于脾”是后世醫(yī)家從脾治水的重要理論依據。《丹溪心法·水腫》進一步明確指出：“水腫，因脾虛不能制水而妄行，當以參、術補脾，使脾氣得實，則自能健運升降，運動其樞機則水自行……”。本法適用于腎病水腫證屬脾虛水濕不運者。證候特點為全身或下肢浮腫，按之凹陷，或并腹脹、腹水、胸悶氣促、面色萎黃、精神萎靡、尿少、便溏。舌淡胖、苔薄白或白膩，脈沉細重按無力。方劑可選用實脾飲、苓桂術甘湯、防己黃芪湯等。代表藥物為黃芪，該藥能益氣健脾，通陽利水。正如《本經疏證》云：“黃芪直入中土而行三焦，故能內補中氣，中行營氣，下行衛(wèi)氣，故凡營衛(wèi)間阻滯，無不盡通，所謂源清流自潔也。”黨參、白術、蒼術、茯苓等健脾之品也為常用。

2 補腎利水法 水腫之證盡管涉及臟腑較多，又以腎為病本。《中藏經》中云：“水者，腎之制也，腎者，人之本也，腎氣壯，則水還于海，腎氣虛，則水散于皮。”《血證論》也云：“諸水皆由腎所主，腎氣化則上下內外之水俱化”。腎為主水之臟，其氣化作用貫穿于水液代謝的始終，即使肺脾雙虛之水腫，其治療亦離不開補腎益氣，本法適用于腎性水腫證屬腎氣不足者，證見頑固水腫，遷延不愈，并見腰膝酸軟或足跟痛，頭暈耳鳴，白晝尿少，夜尿偏多，毛發(fā)干枯，面色黧黑，陽痿早泄，月經不調，牙齒松動，舌質淡，苔薄，脈沉細。主方常選用參芪地黃湯、濟生腎氣丸、五子衍宗丸等方加減，代表藥物如山萸肉、菟絲子、炒杜仲、懷牛膝、續(xù)斷、狗脊等。

3 溫陽利水法 水液蒸騰氣化主要依賴腎陽的推動，腎陽不僅主持全身水液氣化的升降運動，固約膀胱司開合，即使肺脾之變形成的水腫，也與其關系密切。正如趙獻可《醫(yī)貫》所云：“蓋脾土非命門之火不能生，肺氣非命門之火不能化”。腎陽虧虛，水液蒸騰氣化無力，產生水腫；水、濕皆為陰邪，水性寒涼，濕性重濁，這些病理產物停聚體內又進一步遏制陽氣，形成惡性循環(huán)。由此可見，溫陽利水是治療腎病水腫的重要方法。本法適用于腎病水腫證屬病久，腎陽虧虛者，臨床表現(xiàn)為：面浮身腫，腰以下甚，按之凹陷不起，時好時壞，腰酸冷痛，怯寒神疲，喘促難臥，腹大脹滿，小便不利，大便溏，舌質淡胖，苔白，脈沉遲。代表方有真武湯、金匱腎氣丸、右歸丸等。需要指出的是，腎病水腫往往病程較長，虛實錯雜，故溫補腎陽宜少火生氣，緩功治本，可選用淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、仙茅等平和溫補之品；桂、附等大辛大熱之品，忌用大量，以防變生它證，如《景岳全書·腫脹篇》：“溫補即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然。”

4 行氣利水法 中醫(yī)認為“氣之所至，水亦無所不至”，“水不自行，賴氣以動”，水液在體內的代謝，離不開陽氣的鼓動，氣虛無力推動，氣滯不能行水均為水腫發(fā)生的原因；“水停則氣滯”，水為陰邪，易礙氣機，故水腫一旦形成，又常導致氣滯不行，互為因果，導致病情更加纏綿［1］。因此，治療腎病水腫應補氣、行氣，溫補脾腎之氣前已敘述，這里主要強調行氣的重要性。“治水者當兼理氣，蓋氣化水亦化也”，氣機調暢則水液自行。本法適用于腎病水腫證屬濕阻中焦、氣滯水停之證。證候特點可見脘腹痞滿，兩脅脹痛，胸悶納呆，形神困倦，小便不利，大便不通或大便不爽，舌苔白膩，脈緩無力。常用方為五皮飲、導水茯苓湯、胃苓湯、木香流氣飲等。常用行氣利水之品有大腹皮、萊菔子、廣木香、枳實或枳殼、厚樸、陳皮、檳榔等。若有肝氣郁結表現(xiàn)者，及時配用逍遙散、柴胡疏肝散使肝氣條達，水液運行，以此協(xié)調水、氣、血的關系［1］。

5 化濕利水法 《宣明論方》云“濕氣先傷人之陽氣，陽氣傷則不能通調水道，如水道下流淤塞，上流泛溢必為水災”。腎性水腫的發(fā)生一方面是感受外邪，濕自外受；另一方面為臟腑功能失調，體內水液代謝失常，濕從內生。脾喜燥而惡濕，脾虛不運，不能制水則水濕泛溢，反之水濕過盛又能困阻脾陽；腎為陰中之少陰，位居下焦，亦是濕邪易犯之處。《素問·至真要大論篇》云：“濕氣大來，土之勝也，寒水受邪，腎病生焉”。濕性黏滯難去，故為難治性水腫的常見病理因素，正如清·石壽堂在《醫(yī)原》中認為：“濕之化氣，為陰中之陽，氤氳濁膩，故兼證最多，變遷最幻，愈期最緩”。濕羈日久，彌漫三焦，在上蒙擾清竅，在中困脾為患，在下蘊結下焦，證見四肢通身皆腫、反復發(fā)作，肢體困重、頭暈昏悶，胸腹痞滿，惡心納呆，食少便溏，小便淋漓不盡，舌體胖大，舌苔厚膩。治宜化濕、燥濕利水，方選六君子湯、參苓白術散、實脾飲等，常用蒼術、白術、砂仁、草果、薏苡仁、白蔻仁、佩蘭、土茯苓、陳皮等。

6 活血利水法 國醫(yī)大師顏德馨提出“久病必有瘀，怪病必有瘀”的觀點［2］，我們臨床體會，難治性腎病水腫，瘀血為病尤為多見。至于瘀血與水腫的關系，古已有之，如《金匱要略》中云：“血不利則為水”；《諸病源候論》曰：“經脈閉塞，溢于皮膚而令水腫”；唐容川在《血證論》中說：“水結亦病血”。因此水病可致血瘀，瘀血可致水腫，頑固性水腫，常存在水瘀互結，致使病情更加纏綿難愈［3］。《素問·至真要大論》中說：“疏其血氣，令其條達，而致和平”。活血化瘀也是治療腎病水腫的重要方法之一，本法適用于腎病水腫表現(xiàn)有瘀血阻滯，血瘀水停，水濕不運者。證候特點多為頑固性水腫、久病不愈、面色黧黑、眼眶紫黯、腰部刺痛、舌暗或有瘀斑、舌下脈絡迂曲，脈沉澀等。方用當歸芍藥散、桂枝茯苓丸、桃紅四物湯、血府逐瘀湯等，常用的活血之品有丹參、川芎、益母草、澤蘭、紅花、當歸、三七、莪術、鬼箭羽等。

7 通絡利水法 中醫(yī)絡病理論認為，絡脈是氣血津液運行輸布的通道，其功能紊亂會導致絡中氣機郁滯、血行不暢或津液停滯等病變。《素問·繆刺論》謂：“今邪客于皮毛，入舍于孫絡，留而不去，閉塞不通，不得入于經，流溢大絡而生奇病”。葉天士也提出“經主氣，絡主血”，即初病在經在氣，久病入絡入血。腎病水腫常反復消長，病程長久，腎絡瘀阻，從而加重水腫，故絡脈瘀阻也是貫穿于病程的一個病理因素［4］。此類患者往往伴有水腫頑固難消，唇與面部色澤黯滯，舌黯有紫斑，舌下脈絡迂曲，脈細或澀等見癥。在治療方面常用藥物有辛香通絡之麝香、檀香、薤白、乳香；辛溫通絡之桂枝、細辛、麻黃；辛潤通絡之當歸尾、桃仁；另外蟲類藥物，性善走竄，剔邪搜絡，獨擅良能，絡脈瘀阻之腎病水腫常用水蛭、地龍、全蝎、蜈蚣、地龍、穿山甲、蟬蛻、露蜂房、?蟲等。

8 淡滲利水法 淡滲利水法是治療腎病水腫最基本、最直接的治標之法。《金匱要略》“腰以下腫當利小便”即指此法而言。小便為水液排出的主要途徑，故利小便法既能迅速消除水腫，緩解標證，又有利于治本。脾胃乃水濕運化的樞紐，而滲濕利水又可使脾土不被濕困，恢復其健運功能。腎病水腫表現(xiàn)為水濕浸漬者，周身浮腫，按之沒指，身重困倦，小便短少，胸悶腹脹，舌苔白膩，常以本法為主進行治療。臨床上，本法常與其他治水之法配伍應用，常用方劑有五苓散、五皮飲等，常用淡滲利水之品如土茯苓、豬苓、澤瀉、白茅根、玉米須、車前子、萹蓄等［5］。其中車前子用至20～30g，有利于消腫及腎功能的好轉。同時應用本法當防利水過度傷陰耗津，陰虛津虧者用之宜慎。

9 宣肺利水法 水液氣化失常固屬于腎，然而水病初起則多因“肺受邪而上喘，則失下降之令，故小便漸短，以致水溢皮膚……”（《明醫(yī)雜著·脹論》）。肺為水之上源，一旦外邪阻遏，肺氣宣肅失職，不能通調水道，水泛肌膚則發(fā)為水腫。《素問》的“開鬼門”，《金匱要略》“腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”即指此而言。常用于水腫初期，外邪束表，肺氣失宣，水泛肌膚者。在難治性水腫患者慢性病程中，病程越長，正氣愈虛，越易感外邪，復感外邪，水腫愈重，故也常用該法［6］。常用方有越婢湯、麻黃連翹赤小豆湯等。常用藥物有麻黃、桂枝、生姜、防風、杏仁、浮萍、桑白皮、葶藶子、桔梗等。均以麻黃為君，宣肺發(fā)表，使營衛(wèi)通，水道調，肺氣行而水自化。強調平時玉屏風散的應用，以期到達“正氣存內，邪不可干”，減少外感的次數(shù)，防止水腫的反復或加重［6］。

10 通腑利水法 “三焦者決瀆之官，水道出焉”。經脾肺腎為主三層次、多臟腑升清降濁的氣化過程，使水液循上中下三焦上騰下達，不斷循環(huán)，維持著人體水液正常代謝平衡。若三焦壅阻，表里不通，邪正俱實，六腑功能受損，腑氣阻滯，氣機不通，升降失司，津液代謝紊亂，發(fā)為水腫。則需用通腑利水法，常用于腎性水腫表現(xiàn)高度水腫，胸滿，惡心，不欲飲食，腹脹，小便短少，甚至點滴而下，大便干，或幾日一行，便而不爽，舌質淡或紅，舌苔厚膩，脈弦滑等癥。常用方為疏鑿飲子、大承氣湯、舟車丸、十棗湯加減，常用藥物：大黃、厚樸、枳實、芒硝、大腹皮、檳榔、廣木香等。值得注意的是，通腑利水法強調通腑利氣，而非一味通大便，另外此法應中病即止，不可過于攻伐，防止損傷正氣。

《中臟經》曾說：“人中百病難療者莫出于水也”。水腫之證為疑難雜癥，病情纏綿，涉及臟腑較多，病變虛實夾雜，臨床應依據四診，明辨其證，分清主次，多數(shù)非一法所能解決，應多法聯(lián)合或相互兼顧，靈活運用。“審證求因，辨證論治”是中醫(yī)的精髓，故準確把握腎性水腫的病因、病位和關鍵病機，是合理處方用藥和治療取效的重要前提。治水十法是我們在古代先賢經典的引領下，認真學習當代名家經驗，結合自己長期臨床實踐中的體會有感而作，志在拋磚引玉，愿與同道共商榷，以期使那些長期為水腫所困惑的患者得到幫助。

［1］ 陳磊鑫.劉春瑩治療腎性水腫經驗［J］.中醫(yī)雜志，2011，52（16）：1427.

［2］ 張家銘.顏德馨教授治療水腫經驗［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1995，22（3）：103－104.

［3］ 劉朝臣.從瘀論治腎性水腫［J］.實用中醫(yī)內科雜志，2012，26（12）：58－59.

［4］ 吳以嶺.絡病治療原則與通絡藥物［J］.疑難病雜志，2005，4（4）：213－215.

［5］ 冀秀萍，汶 鑒，馬騁宇.五苓散加減治療功能性水腫45例［J］.陜西中醫(yī)，2013，34（7）：835.

［6］ 劉春瑩.蛋白尿從虛論治探討［J］.陜西中醫(yī)，2008，29（10）：1441.