陸金根運用拖線法治療復雜性肛瘺經驗*

梁宏濤　陸金根

上海中醫藥大學附屬龍華醫院(上海 200032)

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·名老中醫經驗·

陸金根運用拖線法治療復雜性肛瘺經驗*

梁宏濤陸金根

上海中醫藥大學附屬龍華醫院(上海 200032)

目的：總結陸金根教授運用拖線法治療復雜性肛瘺經驗。方法：本文首先介紹拖線技術源流；其次闡述拖線法治療復雜性肛瘺實施要點，包括拖線操作技巧、合理配合其他中醫外治法、注重術前綜合評估三個方面；并舉驗案1則以說明。結論：拖線法治療復雜性肛瘺療效學較好。

陸金根教授是上海市名中醫，從事復雜性肛瘺的中醫微創治療三十余年，創立拖線療法治療復雜性肛瘺，在全國31家三級、二級醫院推廣應用，臨床療效顯著[1]，現介紹其經驗如下。

1　拖線技術源流

復雜性肛瘺屬中醫“肛漏”的范疇，陸金根教授認為“漏”病久傷正、氣血不足，無力托毒外出，難以生肌斂瘡，“久病必虛”。經久不愈，必有脈絡損傷瘀滯的存在，“虛”與“瘀”二者可相互影響。由于日久不愈，必然有“虛”和“瘀”的存在，且常?！耙蝠鲋绿?，因虛致瘀”互為因果，以致難以愈合。復雜性肛瘺的病機是“正氣不足邪毒未盡”，關鍵環節在于“氣血瘀阻經絡”[2]。加之病灶多而廣泛，病變壞死組織難以自身消融、吸收，在機體免疫力低下的狀態下必然反復繼發感染，必須手術治療。基于中醫學“腐脫肌生”的理論，20世紀80年代在顧氏外科掛線術、切開術、藥捻療法的基礎上，以線代刀，創立“拖線療法”治療復雜性肛瘺。即用銀質球頭探針導引，將7號醫用絲線10股引至瘺管病灶中，絲線兩端打結，使之呈圓環狀。放置在瘺管內的整條絲線，應保持松弛狀態。摻祛腐藥物于拖線上，轉動拖線將藥物導引至瘺管腔內，消溶管壁，煨膿長肉。該技術臨床應用20余年，療效顯著。拖線療法具有組織損傷小，無須切開或切掛皮膚、管道及周圍組織；愈后形態好，最大限度減少皮膚缺損，形成瘢痕??；后遺癥少，有效地保護組織正常形態及生理功能的完整性；治愈率高，最大程度避免假性愈合及遺留支管殘腔，減少復發的優勢[1]。

2　拖線技術治療復雜性肛瘺技術解析

陸金根教授認為復雜性肛瘺的治療中，保護功能是首要，處理內口是關鍵，充分引流是保障。

2.1拖線技術操作技巧拖線技術操作關鍵點在于置線與撤線。根據臨床中拖線在復雜性肛瘺瘺管治療中放置部位的不同，可分為主管拖線與支管拖線。

2.1.1主管拖線:復雜性肛瘺的主管是與內口相通的管道，因此主管拖線法成敗的關鍵是內口的處理，“腐去新生”，術中應注重擴大整修內口，祛除纖維硬化組織，形成新創面方可放置拖線，否則易復發。

2.1.2支管拖線:超長瘺，即瘺道間距超過5cm，應采用分段拖線，在瘺管中間開窗，分別予以拖線處理；空腔瘺，即管道腔徑>1cm以上或呈不規則殘腔狀結構，處理時務必在瘺管盡頭處開窗，具體操作時可實施多點聯合拖線引流并相應增加絲線股數，多點拖線即在空腔的各延伸方位頂部小切口開窗，以達到引流充分的目的；蹄鐵型瘺，即瘺跨越截石位6點或12點，由于該部位張力大，撤線后墊棉坐壓時失敗率高，故除了在6點或12點做切口引流外，還應在6點或12點兩側做輔助切口，以提高坐壓成功率。此外術中還應仔細探尋管道之間的交通支，在交通支區域放置拖線。

2.1.3撤除拖線：一般需要10d左右可見拖線兩端創面肉芽紅活平整，分泌物性狀質稠色澤清澈，轉動拖線會明顯較前更靈活，此時撤線為佳。亦可在術后第10d左右行超聲或MRI檢查，管道腔徑<0.5cm，可以考慮拆除拖線；若管道腔徑>0.5cm，應保持拖線引流14d左右。主管撤線或靠近的肛管的支管撤線應遞采取減撤線的方法，撤線前應做腸道準備，撤線后調整飲食并控制大便2d為宜。

2.2合理配合其他中醫外治療法2.2.1藥物療法：拖線術后第1天起每日換藥2次，換藥時配合提膿袪腐藥物，加快膿腐組織脫落，常用藥物有八二丹、九一丹、紅油膏等；拖線撤除后即可改用生肌收口藥物，如生肌散、白玉膏。近年來提膿袪腐藥物因含汞而被迫停產停用，勢必會延遲創面愈合時間，急需開發新型替代藥物。

2.2.2墊棉療法：撤除拖線后一般配合墊棉療法，根據瘺管范圍，用適量棉花及紗布襯墊其表面；用30cm長度的寬膠布將棉花及紗布加壓固定于皮膚上，將膠布疊加貼合保證固定到位。根據病灶位置，采用砂袋坐壓，保證到位，時間以每次30min為宜，每日不少于4h，一般坐壓3d。

2.2.3掛線療法：對于術前肛門功能正常的患者或多次手術失敗且肛門功能良好的高位復雜性肛瘺患者，高位部分的管道可采用掛線療法，如兩處及以上管道需要掛線，則應虛實掛線相結合，分次緊線，待第1處掛線脫落，再緊第2處掛線[4]。

2.2.4置管療法：對于復雜性肛瘺存在高位空腔的患者，可配合置管引流，根據空腔形狀放置蕈狀或T型的引流管。引流管一般放置10～14d，如瘺管過深或多次手術者，可放置時間略長。拔管前應行MRI復查，明確無殘腔及膿液積聚情況[4]。

2.3注重術前綜合評估復雜性肛瘺尤其應注重術前綜合評估，包括復雜性肛瘺診斷及肛門功能評估。復雜性肛瘺診斷方法除常規指診及探針探查外還有肛周超聲、肛周CT、肛周MRI、腸鏡；肛門功能評估肛管直腸壓力測定、失禁量表評估等。多方數據相結合可以明確瘺管范圍、分布、深度與周圍組織結構關系，推斷肛門功能狀態，指導拖線實施方案，提高臨床療效，更有效的保護肛門功能，減少復發，提高患者生活質量。

3　典型病例

林某某，男，48歲，2013年4月18日因“肛旁結塊潰膿反復5年加重2月”，擬診為“復雜性肛瘺”收住院?；颊咴懈刂苣撃[切開引流術3次。近2月肛旁反復腫痛溢膿。專檢：視診：截石位9、11點距肛緣2cm處各見一陳舊性手術疤痕。觸診：截石位3點距肛緣1.5cm可及一大小約1cm×1cm硬結，質偏硬，觸痛不明顯，無分泌物。肛指檢查：肛內11點齒線上方可及凹陷，壓痛明顯。肛周核磁示：右側會陰部及肛管前見不規則團片樣長T1長T2信號，內隱約見一管腔于截石位12點進入外括約肌間隙，向左后方行走，相應脂肪信號減低。術前血常規：白細胞：7.80×109/L，中性粒細胞百分比：55.3%，紅細胞：4.55×1012/L，血紅蛋白：137g/L，血小板:245×109/L；CRP:3.78MG/L；肝腎功能：谷丙轉氨酶：23U/L，谷草轉氨酶：31U/L，肌酐：75.0mol/L，尿素氮：4.84mmol/L；出凝血時間：纖維蛋白原：3.4g/L。心電圖：正常范圍心電圖。排除手術禁忌，于2013年4月19日在腰麻下性復雜性肛瘺切開引流拖線掛線術。

術中取左側臥位，肛腸科常規消毒鋪單，充分暴露術野，用球頭銀絲檢查瘺道，從11點手術瘢痕處探入，從相應位齒線上1.5cm自然探出；再次探查瘺道向5點位齒線附近，7點位肛緣外1cm各有一分支，向陰囊根部有一空腔盲端，內有膿液積聚；擴大5點位內口，祛除壞死組織，在7點位分支頂端做放射狀切口，陰囊根部空腔的遠端及外側端做2個切口，11點位外口與11點內口之間予掛線處理，各分支予拖線處理；于3點位腫塊處做放射狀切口，有少許膿液溢出，再次探查，瘺道向6點位有一分支，并予11點位瘺管相通，于6點位做放射狀切口，再次探查發現6點位與7點位切口之間相通，各分支及交通支予拖線處理。術后第1d起每日換藥2次，換藥時予生理鹽水沖洗拖線間管腔，拭凈膿腐，予八二丹撒敷拖線上，轉入管腔，紅油膏紗條粘八二丹嵌入創面引流，提膿去腐。術后第7d創面平整，膿腐較前明顯減少，掛線未落，繼予予生理鹽水沖洗拖線間管腔，予九一丹撒敷拖線上，轉入管腔，紅油膏紗條粘九一丹嵌入創面引流。術后第10d，掛線脫落，除掛線頂部外余處膿腐褪盡，繼予予生理鹽水沖洗拖線間管腔，各拖線管腔分別撤除5股拖線，掛線頂部創面予紅油膏紗條粘九一丹嵌入創面引流。術后第12d各拖線管腔分別撤除3股拖線。術后第14d局部創面分泌物量少質稠色澤清澈，故予生理鹽水500mL灌腸，清潔腸道，后撤除剩余拖線，生肌散棉條嵌入各創面。墊棉加壓包扎。飲食改半流質，口服易蒙停1?？刂拼蟊?。囑患者沙袋坐壓，每日4h。每次不超過半小時。術后第17d，局部換藥見拖線部位管道已閉合，創面平整，周邊上皮爬生良好，予生肌散棉嵌入創面。術后21d創面基本愈合，予白玉膏外涂創面。隨訪12月，未復發。

[1] 董青軍, 郭修田, 胡德昌，等. 隧道式拖線術治療低位復雜性肛瘺的多中心臨床研究[J].上海中醫藥大學學報,2013,27(6):43-46.

[2] 郭修田,王琛,潘一濱，等.陸金根教授診治肛腸外科疾病的學術思想初探[J].上海中醫藥大學學報,2012,26(1):1-3.

[3] 金定國,金純.肛腸病中西醫治療學[M].上海:上?？茖W技術出版社, 2014:54-60.

[4] 王 琛, 陸金根. 墊棉壓迫法在肛腸疾病的應用[J].世界中西醫結合雜志,2013,8(1):79-81.

(收稿2015-03-20；修回2015-04-30)

R266

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.062

*國家中醫藥管理局重點學科-肛腸學科資助

上海市杏林新星計劃(ZY3-RCPY-2-2002)

上海市衛生和計劃生育委員會青年科研項目(20134Y054)

上海市科委科研計劃項目(13401903001)

海派中醫流派傳承研究基地-顧氏外科(ZYSNXD-CC-APGC-JD002)

主題詞 肛門疾病/中醫藥療法瘺中醫師@陸金根