腦梗死的臨床治療進(jìn)展

李強(qiáng)，張曉明，閆德祺，關(guān)赟，劉群才

腦梗死的臨床治療進(jìn)展

李強(qiáng)，張曉明，閆德祺＊，關(guān)赟，劉群才

腦梗死是血管腔嚴(yán)重狹窄甚至閉塞或者顱外栓子入腦等原因?qū)е履X供血障礙，引起腦組織缺血、缺氧性軟化壞死為特征的腦血管疾病。腦梗死嚴(yán)重危害人類的生命和健康，致殘率及死亡率高。參考近期刊出的相關(guān)文獻(xiàn)及結(jié)合筆者的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)腦梗死臨床治療所取得的成果進(jìn)行綜述，為臨床治療腦梗死提供參考。

腦卒中；腦梗死；臨床；治療

1　現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)治療腦梗死進(jìn)展

1.1溶栓治療溶栓治療就是在溶栓時(shí)間窗（time window）內(nèi)應(yīng)用溶栓藥物溶解血管內(nèi)血栓、恢復(fù)腦血管對(duì)腦組織的供血以求達(dá)到最大限度地挽救危亡的腦組織固有細(xì)胞，減少腦功能喪失，降低殘疾率。抓住溶栓時(shí)間窗這一有利時(shí)機(jī)緊急溶栓治療決定了腦梗死的治療效果和患者的預(yù)后。由于磁共振及CT檢查設(shè)備數(shù)量的不足，忙時(shí)需要排隊(duì)等候，再加之對(duì)缺血時(shí)間及缺血程度的要求，特別是患者距離城市較遠(yuǎn)、交通不便的情況下常常需要借助臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)盡早溶栓。20世紀(jì)90年代初，Bamford等［1］確立了牛津郡社區(qū)急性腦卒中計(jì)劃分型法指導(dǎo)臨床治療急性腦梗死，其突出的特點(diǎn)是依據(jù)患者的癥狀和體征，快速判斷血管梗死情況，為溶栓爭(zhēng)取有利時(shí)機(jī)。國(guó)內(nèi)外廣大醫(yī)藥學(xué)者認(rèn)為，溶栓的最佳時(shí)機(jī)一般在梗死超急性期（3 h）和急性期（6 h）內(nèi)，6 h后開(kāi)始溶栓治療可能引起出血、腦水腫等臨床癥狀。臨床上應(yīng)用的溶栓藥物主要包括一代溶栓藥（尿激酶和鏈激酶）和二代溶栓藥（尿激酶型纖維蛋白溶酶激活藥和組織型纖維蛋白溶酶原激活藥）等，療效確切［2］。

1.2抗凝療法抗凝療法是通過(guò)應(yīng)用抗凝藥物影響凝血過(guò)程中的一些凝血因子，阻止凝血過(guò)程，防止血液在血管內(nèi)凝集、減少血栓栓子的形成，預(yù)防腦卒中，以及減少梗死的進(jìn)一步發(fā)生。由于正常人的血液凝固系統(tǒng)、抗凝及纖溶系統(tǒng)的協(xié)調(diào)作用，血液在血管內(nèi)自由流動(dòng)，既不凝固也不出血，發(fā)揮輸送作用。血液處于高凝狀態(tài)或者抗凝及纖溶減弱時(shí)，則利于栓子的形成，堵塞血管，發(fā)生血栓栓塞性疾病。常用的抗凝血藥有以下幾類。肝素類［3］：是一類黏多糖，能夠迅速促進(jìn)抗凝血酶Ⅲ與凝血酶形成復(fù)合物而滅活凝血酶，發(fā)揮抗凝血作用。該制劑口服不易吸收，只能靜脈給藥，當(dāng)用量過(guò)多引起出血時(shí)，可用等量的魚(yú)精蛋白治療。香豆素類：常用的有華法林、雙香豆素、醋硝香豆素等，通過(guò)拮抗維生素K減少肝合成凝血酶原及因子Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ而發(fā)揮抗凝作用，起效緩慢，作用持久，適用于需較長(zhǎng)時(shí)間抗凝者，如肺栓塞、深靜脈血栓形成等，當(dāng)用量過(guò)大引起出血時(shí)，可給予維生素K、輸新鮮血治療。抗血小板聚集類：阿司匹林和雙嘧達(dá)莫等，通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶，防止花生四烯酸轉(zhuǎn)化成前列腺素中間體，阻止血栓形成［4］。

1.3腦代謝保護(hù)藥的應(yīng)用腦代謝保護(hù)藥能夠抵制腦部缺血性損傷，對(duì)急性腦梗死患者應(yīng)盡早應(yīng)用。此類藥物主要有自由基清除藥（依達(dá)拉奉［5］、維生素E、維生素C）、鈣離子拮抗藥（主要是法舒地爾、奧扎格雷［6］、尼莫地平［7］）和神經(jīng)節(jié)苷脂。

1.3.1鈣離子拮抗藥以尼莫地平為例介紹如下。腦缺血引起腦血管平滑肌細(xì)胞外的Ca2+內(nèi)流，平滑肌細(xì)胞收縮，腦部繼發(fā)性缺血程度加劇，神經(jīng)細(xì)胞死亡增多。尼莫地平屬于Ca2+通道阻滯藥，能夠有效阻止Ca2+進(jìn)入心腦血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)、抑制血管平滑肌收縮，選擇性地作用于腦血管平滑肌、擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，顯著減少血管痙攣引起的缺血性腦損傷。尼莫地平易于透過(guò)血腦屏障，且腦動(dòng)脈的作用特別強(qiáng)，能夠預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的血管痙攣、促進(jìn)記憶和智力恢復(fù)。

1.3.2自由基清除藥自由基具有高度的生物化學(xué)活性，是生物體內(nèi)多種生化反應(yīng)的中間產(chǎn)物，但體內(nèi)過(guò)多的自由基能夠攻擊細(xì)胞膜、核酸及蛋白質(zhì)等造成細(xì)胞損傷。自由基清除藥可分為非酶類清除藥和酶類清除藥，將自由基還原為非自由基。非酶類清除藥包括維生素E、維生素C、β-胡蘿卜素、微量元素硒等。酶類清除藥包括超氧化物歧化酶（SOD）、過(guò)氧化氫酶（CAT）和谷胱甘肽過(guò)氧化物酶等。

腦部缺血性損傷發(fā)生后，機(jī)體產(chǎn)生大量氧自由基損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管通透性升高，損傷腦組織。及早使用自由基清除藥有利于保護(hù)神經(jīng)組織。

依達(dá)拉奉是一種自由基清除藥，可抑制梗死周圍局部腦血流量的減少，阻止腦水腫和腦梗死的進(jìn)展，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，從而抑制腦細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷，并緩解所伴隨的神經(jīng)癥狀，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡。

1.3.3神經(jīng)節(jié)苷脂（Gg）單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂能夠增強(qiáng)神經(jīng)生長(zhǎng)因子，抑制細(xì)胞凋亡［8］，促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)，減輕神經(jīng)細(xì)胞膜的損傷，抑制腦水腫的發(fā)生。

2　中醫(yī)療法的治療進(jìn)展

2.1腦梗死的中醫(yī)辨證分型及其治療方藥［9，10］腦梗死在中醫(yī)學(xué)中屬于中風(fēng)的范疇。中風(fēng)的發(fā)生，主要是因痰（風(fēng)痰、濕痰［11，12］、熱痰［13］）、虛（陰虛［14］、氣虛）、風(fēng)（肝風(fēng)、外風(fēng)）、火（肝火、心火）、氣（氣逆）、血（血瘀），分為五個(gè)證型。①肝陽(yáng)暴亢［15］、風(fēng)火上擾證證候：半身不遂、口舌歪斜，舌強(qiáng)語(yǔ)塞或不語(yǔ)，偏身麻木，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。治則：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽(yáng)。主方：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。方藥：懷牛膝、代赭石、龍骨、牡蠣、白芍、玄參、龜板、天冬、茵陳、川楝子、生麥芽、甘草；②風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)證證候：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)，偏身麻木，頭暈?zāi)垦！⑸噘|(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。治則：祛風(fēng)、養(yǎng)血、活血、化痰通絡(luò)。主方：大秦艽湯加減。方藥：秦艽、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、當(dāng)歸、白芍、熟地、川芎、白術(shù)、茯苓、黃芩、石膏、生地；③痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾證證候：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)，偏身麻木，腹脹，便干便秘，頭暈?zāi)垦＃忍祷蛱刀啵噘|(zhì)暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。治則：化痰通腑。主方：星蔞承氣湯《驗(yàn)方》加減。方藥：膽南星、全瓜蔞、生大黃、芒硝；④氣虛血瘀證［16，17］證候：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，面色既白，氣短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細(xì)，細(xì)緩或細(xì)弦。治則：益氣活血。主方：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。方藥：生黃芪、當(dāng)歸尾、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍；⑤陰虛風(fēng)動(dòng)癥證候：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)，偏身麻木，煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足心熱，舌質(zhì)紅絳或暗紅，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)弦或細(xì)弦數(shù)。治則：滋陰熄風(fēng)。主方：大定風(fēng)珠加減。方藥：雞子黃、阿膠、地黃、麥冬、白芍、龜板、鱉甲、五味子、炙甘草。

2.2針灸治療針灸能夠疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、溝通內(nèi)外、調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪、恢復(fù)平衡，在臨床治療急性腦梗死康復(fù)期的應(yīng)用中取得了很好的療效［18］。

3　中西醫(yī)結(jié)合的治療進(jìn)展

將中醫(yī)中藥及針灸與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合治療腦梗死可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，具有很大的優(yōu)越性，使急性期治療和康復(fù)期治療的時(shí)間縮短，加快神經(jīng)功能恢復(fù)，能顯著降低患者的致殘率和死亡率［16-18］。

4　心理療法

中風(fēng)后患者的情緒調(diào)節(jié)出現(xiàn)困難，影響患者的康復(fù)和治療［19］。通過(guò)調(diào)整患者的心態(tài)，使患者積極地配合治療，可以穩(wěn)定患者的情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂(lè)觀的態(tài)度，積極地參與社會(huì)，促進(jìn)早日康復(fù)。

5　自體間充質(zhì)干細(xì)胞移植

自體間充質(zhì)干細(xì)胞移植能夠改善較小功能單位，如手指、足趾、肢體的一個(gè)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)［20］，為腦梗死后遺癥期的治療和康復(fù)提供了新的思路。

另外，還有介入取栓技術(shù)已經(jīng)比較成熟，在“三甲”醫(yī)院中正在逐步推廣，茲不贅述。

綜上所述，腦梗死起病比較急驟，恢復(fù)相對(duì)緩慢，綜合運(yùn)用溶栓藥物如尿激酶溶栓快速回復(fù)再灌注；應(yīng)用尼莫地平等Ca2+拮抗藥抗血管痙攣、防治血管痙攣性缺血；運(yùn)用腸溶阿司匹林抗血小板聚集，防治微血栓形成；運(yùn)用調(diào)脂藥阿托伐他汀鈣等防止血管內(nèi)斑塊生成；運(yùn)用抗自由基藥物依達(dá)拉奉、維生素C、E等防止脂質(zhì)過(guò)氧化［21，22］、保護(hù)腦組織；運(yùn)用神經(jīng)節(jié)苷脂等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，運(yùn)用步長(zhǎng)腦心通、丹紅注射液活血化瘀、提高腦灌注質(zhì)量；運(yùn)用中藥方劑調(diào)整陰陽(yáng)，運(yùn)行氣血，促進(jìn)整體功能；運(yùn)用針灸療法［23］促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，運(yùn)用心理療法克服患者的消積情緒，幫助患者從心理上戰(zhàn)勝疾病；運(yùn)用干細(xì)胞移植恢復(fù)部分缺損的神經(jīng)細(xì)胞的功能［24，25］。綜合治療能夠更好地降低患者的致殘率、病死率，提高腦梗死患者的生活質(zhì)量。

［1］Bamford J，Sandercock P，Dennis M，et al.Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction［J］.Lancet，1991，337（8756）：1521-1526.

［2］Zhang G，Zhang R，Wu H，et al.Recanalization of occluded large arteries with broadened therapeutic window for acute cerebral infarction［J］.Clin Neurol Neurosurg，2013，115（7）：1009-1015.

［3］Wang ZY，Wang LC，Chen C，et al.A controlled study on the treatment of acute progressive cerebral infarction by continuous anticoagulation with small doses of heparin［J］.Zhongguo Weizhongbing Jijiu Yixue，2012，24（5）：290-293.

［4］Tanahashi N.Antiplatelet therapy for secondary prevention of cerebral infarction［J］.Nihon Rinsho，2014，72（7）：1270-1275.

［5］Okamura K，Tsubokawa T，Johshita H，et al.Edaravone，a free radical scavenger，attenuates cerebral infarction and hemorrhagic infarction in rats with hyperglycemia［J］.Neurol Res，2014，36 （1）：65-69.

［6］Koumura A，Hamanaka J，Kawasaki K，et al.Fasudil and ozagrel in combination show neuroprotective effects on cerebral infarction after murine middlecerebral artery occlusion［J］.J Pharmacol Exp Ther，2011，338（1）：337-344.

［7］Thura M，Hokamura K，Yamamoto S，et al.GIF-0173 protects against cerebral infarction through DP1 receptor activation［J］. Exp Neurol，2009，219（2）：481-491.

［8］Gorria M，Huc L，Sergent O，Rebillard A，et al.Protective effect of monosialoganglioside GM1 against chemically induced apoptosis through targeting of mitochondrial function and iron transport［J］.Biochem Pharmacol，2006，72（10）：1343-1353.

［9］Gui Q，Yang Y，Ying S，et al.Xueshuantong improves cerebral blood perfusion in elderly patients with lacunar infarction［J］. Neural Regen Res，2013，8（9）：792-801.

［10］Bousser MG.Drugs from natural substances：why study them in cerebral infarction［J］.Cerebrovasc Dis，2013，35（S1）：Ⅳ-Ⅵ.

［11］Cha MH，Jones AD，Ko MM，et al.Metabolic profiles distinguish non-dampness-phlegm and dampness-phlegm patterns among Korean patients with acute cerebral infarction evid based complement［J］.Alternat Med，2013，（2013）：517-518.

［12］Lim JH，Ko MM，Moon TW，et al.Association of the UCP-1 single nucleotide polymorphism A-3826G with the dampnessphlegm pattern among Korean stroke patients［J］.BMC Complement Altern Med，2012，12（2）：180.

［13］Xin XY，Gao Y.The use of repeated measures analysis of variance to study the effect of phlegm-heat syndrome on neurological deficits in patients with stroke［J］.Chin J Integr Med，2013，19（8）：568-572.

［14］Ko MM，Park TY，Lim JH，et al.WNT10B polymorphism in Korean stroke patients with Yin deficiency pattern［J］.Evid Based Complement Alternat Med，2012（2012）：798131.

［15］Gorgui J，Gorshkov M，Khan N，et al.Hypertension as a risk factor for ischemic stroke in women［J］.Can J Cardiol，2014，30（7）：774-782.

［16］Lee JJ，Hsu WH，Yen TL，et al.Traditional Chinese medicine，Xue-Fu-Zhu-Yu decoction，potentiates tissue plasminogen activator against thromboembolic stroke in rats［J］.J Ethnopharmacol，2011，134（3）：824-830.

［17］Hao CZ，Wu F，Shen J，et al.Clinical efficacy and safety of Buyang Huanwu decoction for acute ischemic stroke：a systematic review and meta-analysis of 19 randomized controlled trials［J］.Evid Based Complement Alternat Med，2012（2012）：630124.

［18］Li JY，Zhao Y，Zhang ZN.Impacts of Tongnao Huoluo acupuncture therapy on BI and NIHSS of patients with acute cerebral infarction［J］.Zhongguo Zhongxiyi Jiehe Zazhi，2011，31 （1）：28-32.

［19］Cooper CL，Phillips LH，Johnston M，et al.Links between emotion perception and social participation restriction following strokee［J］.Brain Inj，2014，28（1）：122-126.

［20］Ishiai S.Rehabilitation for patients with cerebral infarction after transplantation of autologous human mesenchymal stem cellse［J］.Rinsho Shinkeigaku，2013，53（11）：1177-1179.

［21］Hansen SN，Tveden-Nyborg P.Does Vitamin C deficiency affect cognitive development and function？［J］.Nutrients，2014，6（9）：3818-3846.

［22］Gopalan Y，Shuaib IL，Magosso E，et al.Clinical investigation of the protective effects of palm vitamin E tocotrienols on brain white matter［J］.Stroke，2014，45（5）：1422-1428.

［23］Li LX，Tian G，Meng ZH，et al.Different stimulation intensities of acupuncture at Hegu（LI 4）for central facial nerve paralysis after ischemic stroke：a randomized controlled trial［J］.Zhongguo Zhenjiu，2014，34（7）：669-674.

［24］Wang LQ，Lin ZZ，Zhang HX，et al.Timing and dose regimens of marrow mesenchymal？stem cell transplantation affect the outcomes and neuroinflammatory response after ischemic stroke［J］.CNS Neurosci Ther，2014，20（4）：317-326.

［25］Shinozuka K，Dailey T，Tajiri N，et al.Stem cell transplantation for neuroprotection in stroke［J］.Brain Sci，2013，3（1）：239-261.

［26］Auriat AM，Rosenblum S，Smith TN，et al.Intravascular stem cell transplantation for stroke［J］.Transl Stroke Res，2011，2（3）：250-265. ［2015-04-16收稿，2015-05-15修回］

［本文編輯：韓仲琪］

Progress on the clinical treatment of cerebral infarction

LI Qiang，ZHANG Xiao-ming，YAN De-qi，etal.Neurologic Medicine Department，the 159th Hospital of Chinese PLA，Zhumadian，Henan 463000，China

Cerebral infarction is a kind of cerebral blood supply obstruction due to serious vascular lumen stenosis，even occlusion or caused by extracranial embolus into the brain，or other causes，leading to cerebral ischemia，hypoxic softening necrosis.Cerebral infarction seriously endangers human life and health，causes high morbidity and mortality.This article reviewed the relevant literatures published recently about the ischemic stroke treatment method，and combined with author＇s clinical experience in treating cerebral infarction in order to provide reference for clinical treatment of cerebral infarction.

Stroke；Cerebral infarction；Clinical treatment腦梗死（cerebral infarction）又名缺血性腦卒中（ischemic stroke），主要由于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)及椎動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化，形成血栓，致使管腔狹窄乃至閉塞，引起急性局部腦供血不足而缺血、缺氧（又稱腦血栓形成）；也有因固體、液體或氣體栓子經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、腦動(dòng)脈，引起血流阻斷或驟減，造成相應(yīng)支配區(qū)域的腦組織細(xì)胞缺血、壞死（又稱腦栓塞）。其中，動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成引起的腦梗死約占40%～60%，腦栓塞導(dǎo)致的腦梗死約占15%～20%，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落崩解導(dǎo)致的微栓塞及高血壓小動(dòng)脈硬化引起的腦部動(dòng)脈深穿支閉塞性腔隙性腦梗死占20%～30%。腦梗死約占腦血管病的3/4，病死率約10%～15%，致殘率極高，且常常復(fù)發(fā)，卒中復(fù)發(fā)后疾病的嚴(yán)重程度及患者死亡率升高。近年來(lái)，腦血管疾病的發(fā)病率逐年增高，且年輕人所占比例呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

R743.33

A

463000河南駐馬店，解放軍159醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（李強(qiáng)，張曉明，閆德祺，關(guān)赟，劉群才）

閆德祺，Email：yandq693@163.com