有限內固定加外固定架結合中藥治療脛骨Pilon骨折29例

任 義，李 術，汪在國，何國軍，胡建華，丁 劍

（重慶市云陽縣中醫院，重慶 云陽 404500）

我們用有限內固定加外固定架結合中藥治療脛骨Pilon骨折效果較好，總結如下。

1 臨床資料

共29例，男18例，女11例；年齡20～58歲，平均35.6歲；右側19例，左側10例；開放性骨折7例，閉合性骨折22例；高處墜落傷21例，車禍4例，砸傷4例；Rudei-Augower[1]分型為I型3例，Ⅱ型15例，Ⅲ型11例。

2 治療方法

手術方法：手術原則遵循AO／AsI[2]，包括恢復腓骨長度、重建脛骨關節面、松質骨充填干骺端空腔、螺釘固定碎骨塊及外固定架固定。對合有腓骨骨折者（22例）先做腓骨外側切口，使腓骨解剖復位，恢復腓骨長度，用管狀接骨板或腓骨支持鋼板固定，然后做小腿前內側切口，注意此切口距離腓骨切口至少7cm，以保證脛骨前緣皮膚的血供，切口直達骨膜，不做皮下分離，連皮膚鈍性剝離骨膜，暴露骨折端及關節面，仔細復位，達到關節面及內側骨皮質完全解剖復位，用拉力螺釘固定脛骨下段，若內踝有骨折，切口彎向內踝，解剖復位內踝、前外側和后唇3個主要骨塊，分別用松質骨螺釘固定。8例干骺端骨缺損（病損范圍大于2cm×2cm取自體髂骨植入，3例下脛腓聯合分離，可在外踝平行于踝穴向脛骨打1枚螺釘固定，c臂機投照腓骨、脛骨骨折塊及關節面位置滿意。傷口閉合困難可行減張縫合，采用蘇州愛得科技發展公司WGJIVOL可活動超關節組合式外固定架固定。

中藥應用：按照骨折三期辨證用藥，早期活血化瘀、消腫止痛，中期和營、活血、舒筋、續骨，后期調氣血、強壯筋骨、補益肝腎。早期以接骨I號方加減（桃仁10g、紅花10g、當歸15g、骨碎補15g、土鱉蟲10g、自然銅10g、制乳香10g、制沒藥10g、澤蘭10g、延胡索10g、蘇木10g、丹參10g），中期用健脾消腫湯加減（人參10g、白術15g、茯苓15g、甘草5g、車前子10g、澤瀉15g、厚樸10g、薏苡仁20g、炮姜5g、附子3g、陳皮10g、山藥15g），水煎服1劑，1日3次。后期用溫腎補骨湯加減（狗脊15g、骨碎補15g、牛膝15g、桑寄生15g、延胡索10g、續斷15g、茯苓15g、木瓜10g、熟地黃20g、肉桂5g、干姜5g），水煎服1劑，1日3次。傷口拆線后患處每日中藥熏洗，予下肢熏洗方（伸筋草、透骨草、五加皮、莪術、牛膝、木瓜等），水煎后待水溫適當時熏洗，1日1～3次，熏洗的同時輕柔緩慢活動遠端關節，同時配合手法按摩，隨骨折愈合逐步加強活動，直到關節功能恢復正常。

3 療效標準

按Mazur et al[3]制定的踝關節癥狀與功能評定系統評定療效。優：無疼痛、背伸大于5°、跖屈大于40°、成角畸形小于3°。良：間歇性疼痛，可用非甾體類藥物緩解疼痛，背伸0～5°、跖屈30～40°、外翻成角畸形3～5°內翻小于3°。差：疼痛影響日常生活，需麻醉性鎮痛劑緩解疼痛，背伸-5～0°、跖屈小于25°、外翻成角畸形大于8°內翻大于5°。

4 治療結果

優19例，良4例，可3例，差1例，優良率為96.6%。術后隨訪28例，隨訪時間7個月～4年，平均13個月，愈合時間4個月～2年2個月，平均7個月。外固定架針道感染4例，經換藥或拔針后愈合。創面不愈合3例，經1周至3個月換藥或植皮后愈合。骨折延遲愈合1例，經拆除外固定架，換小腿管形石膏6個月愈合。踝關節創傷性4例，長時間行走后腫脹、疼痛。

5 討 論

Pilon骨折是累及脛骨下關節面的復雜骨折，脛骨遠端關節面嚴重粉碎、骨缺損及遠端松質骨壓縮，常合并腓骨遠端骨折和嚴重軟組織損傷，所以治療極為困難。在治療中應遵循AO有關Pilon骨折手術治療的原則，包括重建腓骨、重建脛骨關節面、自體髂骨松質骨移植，強調外固定加有限內固定，其操作簡單，復位滿意，固定可靠，療效確切，能明顯提高骨折的愈合率，減少術后感染率及并發癥。有限內固定加外固定架遵循的原則是盡量減少內固定用量，在保證骨折塊基本穩定、關節面恢復滿意的前提下，能用1枚螺釘不用2枚螺釘，能用細螺釘不用粗螺釘。這種手術方法具有以下優點：①有限內固定，通過小切口固定主要骨折塊，借助螺釘關節面解剖復位與固定，有助于骨折端的對位、對線與穩定；②手術操作簡單、安全，骨折整復時無需過多擴大傷口，不需要廣泛剝離，最大可能保護好骨塊血供，對軟組織干擾小等優勢，有利于創面及骨折的愈合；③不易出現排異反應、縫合困難、內固定物外露、增加感染機會等并發癥。④利用外固定架獨特的牽開作用，可使骨折更好地復位，并可保持脛骨長度。⑤固定可靠，后可早期扶拐下床活動。可以調節外固定架關節螺母，有限活動踝關節和調整踝關節固定位置。

手術時機的選擇或急診手術或在傷后7～12d軟組織腫脹消退后再施行手術。若軟組織損傷程度較輕，局部腫脹不太明顯，應在8～12h內行急診手術，對于Gustilo I型，Ⅱ型骨折若做到嚴格清創，可按閉合骨折處理，一期行內固定加外固定術。腫脹明顯者可先行牽引，1～2周后再行切開復位內外固定術。

術中操作注意事項：①腓骨骨折的復位固定。選擇腓骨后緣小腿外側切口，骨折復位后用加壓鋼板固定，腓骨固定后可以恢復小腿長度，并且可依靠韌帶和關節囊的牽拉作用可以部分復位脛骨骨折塊。②重建脛骨遠端關節面。該關節面的重建遵循由外向內，由后向前的順序進行，脛骨前外側的Ghaput結節是關節面復位最重要的標志。找準關鍵的骨折塊依Ghaput結節把骨折塊復位后用克氏針或螺釘固定，依術中c臂照片復位滿意后再鎖緊外固定支架。對于嚴重壓縮粉碎的干骺端骨折，通過患足牽引使距骨中立位利用距骨頂的模板作用做間接復位。③干骺端骨缺損植骨。骨折復位后骨缺損明顯，必須植骨，否則骨折不愈合的比率極高。植骨材料以自體髂骨最優。④開放性Pilon骨折，不僅骨質發生明顯破壞，血供受損，周圍軟組織發生嚴重損傷，再加上此處軟組織較薄弱，本身血供較差。治療上不但要恢復骨與關節的正常解剖形態，而且要保證軟組織的覆蓋及愈合，恢復肢體功能。清創過程中應注意：多次反復沖洗，避免異物去除不徹底。皮膚、筋膜、死亡的皮膚必須切除，挫傷的皮膚，特別是對皮膚損傷估計不準時盡量保留。如果需要可將創口擴大以檢查深部組織情況，對于脫套傷則應切除皮膚的脂肪組織，作成全層或斷層皮片移植在有良好血運的創口基床上。無任何軟組織附麗的皮質骨，清創時應盡量保留，特別是骨折塊參與關節面的組成、骨折塊對骨骼的穩定或保存肢體是必須的一個主要骨塊時。

中藥內服及熏洗，早期可活血祛瘀、消腫止痛，中期和營生新、通利關節、接骨續筋，后期補益肝腎、壯筋骨。中藥早期使用有助于踝關節盡快消腫，達到手術條件。術后中藥熏洗能活血通絡，滑利摩造關節，對促進骨折生長愈合和踝關節功能恢復具有明顯的積極作用。采用手術骨折解剖復位同時堅強固定、中藥內服外洗、功能訓練等綜合治療Pilon骨折可縮短骨折愈合時間，加快功能恢復。

[1] S.Terry Canale.坎貝爾骨科手術學[M].9版.盧世璧，譯.濟南：山東科學技術出版社，2004.

[2] 沈洪興，張春才.脛骨Pilon骨折的治療進展[J].中華骨科雜志，2002，22（6）：505.

[3] Mazer JM，Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis：long term llowup with gaitanalysis[J].JBone Joint Surg（Am），1979，61（11）：964.