泡沫敷料聯合造口產品在大尺度腸造口合并周圍皮損的臨床護理實踐

廣東省東莞市茶山醫院（523382）甘秋萍 凌利 王愛華 謝玉娟 林桂蓮

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科2013年2月～2014年10月收治的12例行腸造口病人,女7例,男5例,年齡25歲～56歲。其中急性腸道外傷5例,行回腸造口；腸腔炎癥2例，腸壞死2例，行雙腔式或袢式造口；惡性腫瘤所致急性腸梗阻3例，行橫結腸造口，出院后因造口護理不當重新入院。所有腸造口術后造口外觀較大，直徑60～85mm，造口黏膜水腫、出血、膨出，在術后3天內周圍皮膚存在不同程度的皮損，皮損面積大于2cm×2cm。

2 方法

2.1 用物準備：①康樂寶造口產品及敷料：造口護膚粉、皮膚保護膜、LC2000一件式增強開口袋（中心孔最大可剪直徑為85mm）、二件式造口袋（中心孔最大可剪直徑為60mm）、防漏膏、拜坦爾泡沫敷料15cm*15cm或10cm*10cm；②無菌換藥包：彎盤2只、鑷子2把、剪刀1把、生理鹽水棉球若干、無菌小紡紗2塊、無菌棉簽；③衛生用品：無刺激性的濕紙巾、干紙巾、檢查手套。

2.2 造口常規護理：①每次處理造口時觀察造口的顏色、水腫、出血、大小、造口周圍皮膚的皮損情況，使用濕紙巾或干紙巾清潔造口涌出的大便；②再使用生理鹽水棉球輕輕清洗造口周圍的皮膚及破損處，最后清洗造口。③每次處理按照造口常規護理的要求更換造口袋、處理糞便等。

2.3 造口產品及泡沫敷料的使用方法與順序：①對清潔好的造口，首先使用造口護膚粉噴灑在造口及造口周圍皮膚，噴灑的量盡可能有0.5～1mm厚，等待5分鐘以上；②使用無菌棉簽將造口周圍的造口粉全部輕掃向造口與周圍皮膚的邊緣，多余的掃向造口；③使用造口卡尺測量造口形狀、大小，根據測量的造口形狀、大小，從中心裁剪泡沫敷料，開口與造口稍大1～2mm，揭開泡沫敷料背面的透明貼，由于泡沫敷料本身的彈性收縮，稍用力拉扯泡沫敷料，使中心開口更大于造口，從造口底部環形而上到達頂部，從將造口周圍皮損處覆蓋在泡沫敷料下，而泡沫敷料的四周自粘于周圍皮膚上。④使用皮膚保護膜涂抹于泡沫敷料的表面及周圍皮膚上。⑤防漏膏涂抹一層在造口周圍與泡沫敷料中心開口接觸的邊緣處，阻隔糞水過早進入被泡沫敷料吸附；⑥裁剪LC2000一件式增強開口袋的造口底板，造口底板沒有彈性，要比泡沫敷料的開口大1～2mm，造口底板最大裁剪到85mm，同貼敷料法將該造口袋黏貼于泡沫敷料上；⑦將LC2000一件式增強開口袋的末端打開，使用二件式造口袋配套的夾子夾住，每次糞便或糞水大于三分之一時及時傾倒，減少糞水的殘留。

2.4 更換的頻率和注意事項：①開始5～7天內，按照上述方法每天更換一次造口袋及敷料一次；隨著造口的水腫、充血逐漸得到改善，造口直徑縮小至60mm以內，可以更換成二件式造口袋，若仍大于60mm，繼續使用LC2000一件式增強開口袋；②每次更換都必須強調造口粉的正確使用、造口周圍皮膚與造口邊緣的防滲漏處理。

2.5 評價標準 護理效果評估：以病人造口部位的創面紅斑、紅腫及潰瘍滲液等均完全消失為治愈；以病人造口部位紅腫紅斑完全消失、潰瘍創面變小、滲液明顯變少為有效；未達到上述標準為無效。

3 結果

本組12例大尺度腸造口術后存在周圍皮損的患者中，在造口改善方面：有7例患者經過5～8天的護理造口縮小到60mm，最后轉換使用二件式造口袋，其余5例患者造口直徑較初始造口狀態縮小至20～30mm，繼續使用LC2000一件式增強開口袋；在造口周圍皮損改善方面：有10例患者經過7～14天的護理皮損得到愈合，有2例患者皮損得到明顯改善，為有效，因為惡性腫瘤預后差，放棄治療護理。

4 討論

全國大約有20萬腸造口者，每年大約有數萬人接受各類造口術[2]，造口及造口周圍皮膚的護理已經有了比較成熟的經驗。在造口護理的過程中，除了造口本身存在各種并發癥影響造口袋的選擇，而造口周圍皮膚在造口術前和術后存在各種問題也嚴重影響著造口產品的選擇。

國內外文獻均有大量報道造口周圍皮膚并發癥，造口周圍皮膚損害達35%[3]。糞水性皮炎是腸造口后常見的并發癥之一，糞水經常刺激而引起造口周圍皮膚的糜爛，使得造口周圍皮膚發生各種嚴重程度不一的皮損。因為回腸造口排泄物的特殊性[4]，回腸造口術后比其他腸造口更容易發生糞水性皮炎，而且皮損進展很快。

患者出院后未能實施正確的造口護理，也是皮損發生的原因,主要是因為造口底板開口的裁剪不當導致，與徐洪蓮等[5]研究發現相符。底板裁剪過小，造口不能完全被套入底板內，有可能部分開口低于底板，這樣排泄物容易滲漏至底板下。底板裁剪過大，外露皮膚多，糞水容易刺激皮膚。3例患者因糞水性皮炎發生后，皮膚紅腫、表皮破潰、滲液明顯、造口袋粘貼困難，患者家屬遂將底板圈越剪越大，以致外露皮膚更多，皮損的面積變得更大。而車禍等外傷導致患者腹壁本身就存在不同程度的皮損，加上急性損害機制、手術方式產生的雙腔式或袢式造口往往產生大尺度的造口。

面對直徑大于60mm的大尺度造口、造口周圍存在的嚴重皮損，使得造口底板無法直接黏貼于皮損處，而繼續暴露于糞水的皮損等等，造口本身及造口周圍皮膚護理帶來的難題使得護理人員壓力倍增。筆者分析了導致造口及皮損的各種原因，并對比現有造口產品的各種優缺點、在傷口濕性愈合的理論基礎上提出了結合使用泡沫敷料的方法隔絕皮損處與糞水的直接接觸，創造一個良好的條件加速皮損的愈合。

造口護膚粉是傷口濕性愈合敷料的特殊劑型，呈粉末狀，它的主要成分是羧甲基纖維素鈉(CMC)[6]，非常適合使用于造口周圍皮膚的皮損，它可吸收滲液形成凝膠，牢固地粘貼于創面；膠狀凝膠對創面中的可溶性物質呈現出吸收階梯，由此清除細菌的毒性產物和細胞碎屑；水膠體含有蛋白質和多糖，通過釋放單體促進創面愈合[7]。因而造口護膚粉能隔絕細菌侵犯和防止外界污染，促進損傷早期愈合；另一方面護膚粉在愈合過程中不會產生結痂，因此在更換底板時不會產生再次機械性損傷，有利于皮損的愈合。

鑒于造口護膚粉的上述功效，本臨床實踐中使用造口護膚粉的目的：①直接促進造口周圍皮損的愈合：造口護膚粉呈無菌粉末狀，具有良好的吸收能力，能有效吸收創面的分泌物，使其保持清潔干爽，促進創面的再生與修復；②改善造口水腫、充血、出血，縮小造口的直徑；③造口邊緣充足的造口粉吸收糞水后形成凝膠阻隔來自造口的糞水浸濕泡沫敷料。

使用造口護膚粉的注意事項：①每次使用前清潔造口及周圍皮膚；②使用的量宜多不宜少，即使已經使用造口袋，覆蓋在造口上的造口粉仍然能夠持續發揮對造口水腫、出血的作用；③注意促成造口周圍皮膚與造口邊緣筑起一道造口粉吸收滲液后形成的凝膠墻，阻擋糞水過早浸漬泡沫敷料；④使用二件式造口袋時，每次都應使用造口粉噴灑在造口上，以盡可能長的時間充分發揮造口粉的各種作用。

使用皮膚保護膜的目的：皮膚保護膜本來是用于隔離皮膚與糞水，防止其浸漬皮膚[8]，由于康樂寶的皮膚保護膜含有酒精的成分，不能直接用于皮損處，我們主要利用其的粘性涂于泡沫敷料的表面上，是為了讓造口底板可以更好地粘附于這層表面，使得造口袋可以牢靠地貼合，不會因為貼合的不是皮膚而脫落。

使用防漏膏的目的：防止糞水沿著泡沫敷料的邊緣過早滲入造口周圍皮膚及泡沫敷料本身。

使用泡沫敷料的目的：泡沫敷料主要成分是一種特殊的黏膠敷料，具有透氣、防水、抗菌功能，可在皮膚上形成一種保護層，敷料四周自帶黏膠可以與創面皮膚緊密粘貼，形成一個密閉保濕的環境，加快表皮細胞遷移速度，促進生長因子的釋放，刺激細胞增殖[9]。泡沫敷料吸收滲液后，可以鎖住水分，避免傷口被侵蝕。泡沫敷料富有彈性，具有減壓緩沖作用，快速大量吸收滲液，減少皮膚浸漬，泡沫敷料具有一定的黏性及彈性。

筆者使用本文報道的方法實施于12例大尺度腸造口術后存在周圍皮損的患者上，不同程度改善了造口的水腫、出血、縮小造口直徑，造口周圍皮損得到愈合及改善，取得了良好的臨床護理效果，值得應用于臨床護理實踐中。