一起犬復發性髕骨脫位的診治

郝紅霞

(河南省信陽市浉河區譚家河鄉農村經濟發展服務中心,河南信陽 464000)

一起犬復發性髕骨脫位的診治

郝紅霞

(河南省信陽市浉河區譚家河鄉農村經濟發展服務中心,河南信陽 464000)

本文詳述了一例黑背犬復發性髕骨脫位手術治療的病例,并提出了犬髕骨脫位問題的討論,以供參考。

髕骨脫位;治療;犬髕骨滑車置換術

1 診斷

黑背犬，3歲，體重31Kg，患犬左后肢肌肉萎縮，支跛，跛行嚴重，跗關節輕微內翻，站立時腳掌向外側旋轉。主訴，該犬已做過髕骨脫位矯正術。經檢查，該犬髕骨復位時有明顯的摩擦音，膝關節屈伸時疼痛并伴有明顯的摩擦音。通過以往病例得知該犬已做過滑車加深、關節囊切除及固定、托馬斯支架固定等手術。X線檢查發現，前幾次手術過分矯正脫位，改變了患肢的力學結構，并且膝關節多次手術造成了嚴重的創傷性關節炎，如果進行根治，需要采用髕骨滑車置換技術（PGR）和截骨矯正術兩次手術才能完成，手術間隔45d。

2 治療

2.1 手術治療

2.1.1 麻醉及術前用藥

Atropine（阿托品注射液）0.03mg/kg，皮下注射；Baytril（拜有利，主要成分恩諾沙星）5mg/kg，皮下注射；注射用血凝酶 100Ku/kg ，皮下注射；頭孢克肟50mg/kg，靜脈滴注；丙泊酚4mg/kg 靜脈快速誘導麻醉，氣管插管后連接呼吸麻醉機，使用2-3%異氟醚吸入維持麻醉。手術中全程心電監護。

2.1.2 手術前準備

手術前準備工作首先需要對標準位（VD位和內外位）的X線片進行測量工作。通過測量來確定截骨部位和角度等數據。通過測量，脛骨向外側彎曲角度為6°，脛骨向外側旋轉35°。根據測量數據確定旋轉中心CORA以及等分線Bisector。根據等分線確定截骨的角度和截骨的長度。本案例采用的內側向后方35°夾角的楔形截骨術，需截除的楔形骨寬度為1.5mm。因脛骨外翻角度較小，在實際截骨過程中主要解決向外側旋轉問題。同時通過X線片對股骨髁的測量確定髕膝關節置換術假體的型號。

2.1.3 手術過程

（1）脛骨截骨術

手術通路采用脛骨干內側常用通路。在脛骨近端內側平行于脛骨平臺并與額面垂直部位打入一根直徑2mm的克氏針做定位。在脛骨遠端靠近跗關節內側平行于跗關節平面并與近端跗關節額面垂直部位打入一根2mm的克氏針做定位。兩根克氏針形成的夾角即為脛骨外旋的角度。手術中截骨后需要將此兩根克氏針調整至平行位置。內側皮膚切口，顯露脛前肌、隱神經等組織，切開筋膜后，顯露脛骨干，向后側牽拉隱神經以避免損傷。在預定截骨部位進行楔形截骨。截骨后旋轉脛骨，調整位置至兩克氏針平行。將兩截骨斷端使用骨板和螺釘進行內固定。常規閉合切口。

（2）髕骨滑車置換術

手術切口采用膝關節內側通路，顯露髕骨滑車后，使用擺鋸將整個髕骨滑車切除。切除滑車后將滑車假體骨板用鈦合金骨螺釘將其固定在截骨處。可根據股骨彎曲角度和滑車方向對人工滑車位置進行調整，可同時矯正股骨內（外）翻、髕骨和膝直韌帶方向等。將人工滑車固定在滑車骨板上方，復位髕骨和韌帶。常規閉合切口。

2.2 術后護理

術后出現的問題主要為肢體水腫，水腫部位集中在脛骨中段至跗關節附近。術后采用局部切開皮膚引流來解決。同時術后做好抗感染治療以及肢體康復訓練。患肢于術第5d消腫，術后第3d可負重。術后10d可不負全重行走。

3 討論

犬髕骨脫位問題是目前國內臨床上常見的骨關節疾病之一。高發品種有貴賓犬、博美、吉娃娃、約克夏等小型犬以及哈士奇、阿拉斯加、金毛、拉布拉多、德國牧羊犬等中大型犬。目前對于這種髕骨脫位矯正手術存在如下兩個方面的誤區，一是手術時機和年齡問題，二是復發的問題。手術時機越早越好，年齡越小越好，因為這是發育期間的疾病，越早手術越能達到盡早讓病犬的關節恢復到正常發育的軌道上來。筆者做過年齡最小的3.5月齡貴賓犬雙側髕骨內方脫位4級，經過矯正后雙側后肢恢復良好。筆者也曾經做過20多例極為復雜的髕骨脫位綜合癥手術，需要實施七聯手術方案方可解決問題，七聯包括滑車加深重建、脛骨結節移位、膝直韌帶延長、關節囊切除、股四頭肌部分切斷與軟組織重建、股骨遠端截骨矯正術或/和脛骨近端截骨矯正術等7個手術步驟。更有甚者如本文中的案例還需要置換滑車關節才能根本上解決問題。不是很多同行理解的在滑車脊上打兩螺釘強行固定髕骨，或者做個滑車加深、脛骨結節移位就能夠解決問題那么簡單。另外關于復發的問題其根本原因是手術中沒有解決力學中心線的問題，只是從表面上解決了髕骨脫位問題而已。再次強調該手術的核心是必須糾正膝關節的異常結構，使力學中心線恢復到膝關節中心位置。另外針對髕骨滑車加深術的問題，筆者推薦使用矩形滑車加深技術。先用擺鋸及骨鑿在滑車上做一個矩形關節面切除，取下關節面，將關節面下方的矩形槽挖深，再放回矩形關節面，用克氏針在滑車脊上做兩個貫穿固定，防止該矩形關節面滑脫。此方法的好處是加深后的關節面更接近于生理狀態。

犬髕骨滑車置換術（PGR）最早開始于2009年，起初由美國、歐洲等國家的15位外科醫生進行手術，至2012年全世界共35位外科醫生累計施行100例髕骨滑車置換手術，結果顯示外科手術操作相對簡單、術后療效確實、并發癥和風險非常低。PGR假體由兩部分組成，第一部分為多孔的鈦合金骨板，使用骨螺釘將其固定在股骨遠端的松質骨面上。松質骨可以在一定時間內長入骨板的孔內，防止無菌性松動和達到永久固定作用。另外一部分為鈦合金滑車，鈦合金滑車與骨板的連接主要靠三個錐形的凸起結構，直接按壓固定在鈦合金板上就可。人工滑車槽的表面要求光滑、阻力小，此假體表面采用無定型的鉆石樣表面涂層很好的解決了此問題。PGR技術適應癥廣泛如：慢性或嚴重的髕骨脫位，嚴重的關節軟骨缺失，嚴重的退行性骨關節病，嚴重的滑車發育畸形——滑車扁平，嚴重的復雜性滑車骨折，十字韌帶斷裂修復等等。

隨著國內寵物診療水平的提高，以及國內同行對于新技術的認識，相信越來越多的寵物病患將會受益于PGR技術。

[1] 張熙艷，徐峰.犬髕骨脫位的診斷與治療[J].中國畜牧獸醫文摘，2013，（5）：168.

郝紅霞（1975-），女，助理獸醫師，河南省信陽市浉河區譚家河鄉農村經濟發展服務中心。