三聯療法治療II～III度直腸脫垂39例觀察

西安市中心醫院肛腸科(西安710003)

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三聯療法治療II～III度直腸脫垂39例觀察

西安市中心醫院肛腸科(西安710003)

周勇常偉

主題詞直腸脫垂/治療@三聯療法

直腸脫垂是指肛管、直腸黏膜、直腸全層甚至部分乙狀結腸向下移位，脫出于肛門外的一種疾病，多見于小兒、老人、經產婦及體弱的青壯年[1]。1975年我國全國肛腸會議統一將直腸脫垂分為3度，Ⅰ度：排便或增加腹壓時，直腸黏膜下移，脫出肛門外，長度在3cm左右，便后脫垂部分能自行復位，無自覺癥狀。Ⅱ度：便時直腸全層外翻脫出，長度在4～8cm，必須用手壓迫復位。Ⅲ度：便時肛管、直腸和部分乙狀結腸外翻脫出，長達8cm以上，用手壓迫較難復位，脫出黏膜部分糜爛、肥厚，括約肌松弛。直腸脫垂的治療主要以手術為主，術式較多。本研究采用直腸黏膜柱狀結扎加直腸周圍間隙注射加肛門環縮術三聯療法治療39例II～III度直腸脫垂患者取得了顯著效果，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料39例患者均為我科2012年1月至2013年1月收治的直腸脫垂患者，均符合直腸脫垂的診斷標準[2]。其中男17例，女2例，年齡28～68歲，平均42歲，病程2～25年，Ⅱ度脫垂者15例，Ⅲ度脫垂者24例。

2治療方法

2.1術前準備：所有患者入院時均進行血常規、凝血像、肝功、腎功、血糖、心電圖、腸鏡檢查。合并嚴重全身系統疾病，如嚴重高血壓、心臟病、糖尿病列為本療法禁忌證。治療前囑患者進流食，口服抗生素預防感染，于手術前1天晚上及手術當日清晨給予灌腸，會陰部備皮。麻醉方式為硬膜外麻醉，患者取截石位，充分暴露會陰部，常規消毒肛周皮膚及直腸。

2.2手術步驟： ①直腸黏膜柱狀結扎術：協助患者增加腹壓使直腸全部脫出并暴露，消毒后，分別在1、5、9點距齒狀線上緣1cm處開始，組織鉗夾起黏膜層，用血管鉗夾住松弛的黏膜，用小圓針細線在黏膜下層貫穿縫合1針，深至肌層，針距約為1cm，一直縫到脫出直腸的最高點。其余兩處用同樣方法縫扎，使3組縫線呈縱行排列。在3組柱狀縫扎的中間如果仍然存在松弛的黏膜，可再加1～3針，縫扎時要注意避開血管。縫扎不宜過緊，縫扎后脫出的最高點以容納兩手指為宜，不然術后易產生縫口狹窄，造成排便困難。②直腸周圍間隙注射術：重新消毒肛周及肛管，左手食指伸入肛內做引導，截石位3點距肛緣約1.5cm處右手握7.5號腰穿針刺入皮膚、皮下，經肛門外括約肌至肛提肌，此時伸入直腸內的食指可觸及針尖部位，確定在直腸壁和骨盆直腸間隙內，回抽無血，邊退針邊注藥，呈扇形注射消痔靈原液約20ml。更換手套和腰穿針頭后分別用同法注射截石位6點和9點處。③肛門環縮術：再次消毒肛周及肛管，在肛門前后緣外1.5cm處各做一長約0.5cm橫行小切口，用大彎血管鉗沿一側肛周皮下穿行，自后切口穿出，夾住雙股0號羊腸線一端，退回到前切口，將羊腸線引入肛周皮下；再從前切口伸入大彎鉗，沿另一側肛周皮下穿行，將雙股0號羊腸線另一端引入前切口。兩側羊腸線收緊，以僅容食指為準雙重打結，剪線后行小切口縫合[3]。

2.3術后處理：術后患者去枕平臥6h，監測生命體征變化，禁食不禁水3d，常規靜滴抗生素、止血藥物以及補充電解質，48h后肛周消毒更換敷料，3d后可進流質飲食，5d后逐漸改為普食，7d后拆除肛周皮膚縫線。預防大便干燥，睡前服用福松沖劑，排便后溫水坐浴、換藥。出院后加強營養，注意休息，積極去除各種誘發因素，堅持做提肛運動，促進肛門括約肌功能鍛煉，養成定時排便的習慣，防治便秘，定期復查。

3療效評定痊愈：直腸恢復正常位置，排便或增加腹壓時不再脫出肛外，無直腸黏膜脫垂。好轉：癥狀基本消失，脫出有顯著減輕，無直腸全層脫垂。無效：經治療無明顯變化。

結　果

39例患者全部均痊愈出院，術后隨訪1年，所有患者病情未再復發，治愈率100%，未發現腸腔狹窄、控便障礙、排便障礙等并發癥。

討　論

目前已描述的直腸脫垂手術方式超200種，但似乎沒有一種是令人滿意的，直腸脫垂手術后的復發問題一直困擾著外科醫生。究其發生可能與神經系統功能不全、局部解剖結構缺陷及盆底肌松弛等因素有關，具體病因不明。近年研究將其病因主要分為滑動性疝學說和腸套疊學說。前者指直腸前壁在腹腔內容物的重力作用下，凸入腸腔，導致肛提肌裂隙的逐漸擴大，直腸失去周圍組織的支持作用，與腹腔內容物一起疝出肛門外。后者指乙狀結腸與直腸發生套疊，因牽拉作用，使直腸上端離開骶骨，隨直腸固定點下移，最終完全與骶骨分離，出現脫垂。

目前臨床上對直腸脫垂的治療主要是手術方法，但治療效果不甚理想。本研究中的三聯療法包括直腸黏膜柱狀結扎術，直腸周圍間隙注射術和肛門環縮術。直腸黏膜柱狀結扎術術野清晰，結扎充分，可融合直腸肌層與黏膜，3條縱行瘢痕，在不導致腸腔狹窄的前提下，不僅縮短了直腸黏膜，還可以起到瘢痕支持固定的作用，防止黏膜再次脫出。直腸周圍間隙注射消痔靈后可刺激病灶局部炎性滲出，促使纖維增生，直腸側韌帶纖維化后與直腸黏膜粘連，加強支撐固定作用[4]。肛門環縮術可使肛管縮窄，同時縮窄括約肌間溝，使其形成瘢痕，防止直腸脫垂的復發，由于該術式不損傷肛門括約肌，術后患者肛門功能好，減少了控便障礙等并發癥的發生[5]。39例患者術后隨訪1年，未見復發，未見明顯并發癥，可以證明上述觀點。

三聯療法中三種手術相輔相成，取長補短，減少了單一手術的缺點，既解決了患者癥狀，又消除了病因，是治療II～III度直腸脫垂的好方法。

[1]Falidas E, Pavlakis E, Mathioulakis S,etal. Carpet villous adenoma of the rectum in an incarcerated rectal prolapse[J]. Trop Gastroenterol, 2012，33(4)：299-300.

[2] 李春雨,張有生. 實用肛門手術學[M].沈陽:遼寧科學技術出版社,2005: 181-183.

[3] 陳萌,于永鐸. 改進的成人直腸脫垂經肛三聯術的臨床研究[J].結直腸肛門外科,2009,11(4):345-346.

[4] 曾輝,李柳生,張璇. 注射加結扎治療II～III度直腸脫垂的臨床觀察[J].中國醫藥導報,2008,5(10):60-61.

[5]劉 磊.三聯手術治療Ⅲ度直腸脫垂48例療效觀察[J].當代醫學,2011,17(16): 84-85.

(收稿：2015-05-10)

R657.19

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.077