良性前列腺增生的藥物治療

北京醫院（100730）車寧

良性前列腺增生（BPH）是老年男性最常見的慢性疾病。通常發生在40歲以上。有報道，60歲時的發病率大于50%，80歲時高達90%。BPH是前列腺尿道周圍細胞增生，腺體進行性腫大，使前列腺尿道狹窄，引起膀胱尿液流出梗塞。因此，BPH是老年男性尿急、尿頻和排尿困難的最常見病因，嚴重影響老年男性的生活質量。為延緩疾病的進程，改善排尿困難等癥狀，要盡早進行藥物干預。目前，臨床常用的BPH的治療藥物有三類，5α還原酶抑制劑、α1受體阻滯劑、植物制劑。

1 5α還原酶抑制劑

5α還原酶抑制劑的代表藥物：非那雄胺、度他雄胺。

BPH的病因尚未完全闡明。與老齡和有功能的睪丸相關。睪酮在前列腺內5 α-還原酶的作用下轉化為雙氫睪酮（DHT），它能促進前列腺生長。前列腺體積的增大與BPH患者發生急性尿潴留、尿路梗阻、尿路刺激等下尿路癥狀和手術風險相關。亞洲人更易產生中重度下尿路癥狀。所以，在亞裔人群中前列腺縮小更有理論意義。

人體內5α-還原酶分為Ⅰ和Ⅱ型，Ⅰ型分布在人體許多器官組織中，如肝臟、皮膚等，Ⅱ型主要分布在前列腺等器官。非那雄胺是一種Ⅱ型5α-還原酶抑制劑，可抑制DHT的產生，降低前列腺DHT的含量，使增大的前列腺體積縮小，改善BPH癥狀，還可有效防止前列腺繼發性出血。楊立杰[1]報道，非那雄胺片5mg，口服，1次/d長期服用，前列腺體積明顯縮小，國際前列腺癥狀評分（IPSS）顯著改善。非那雄胺與安慰劑比較的4年研究結果也顯示，非那雄胺長期治療，顯著縮小前列腺體積32%，顯著減少急性尿潴留風險55%和手術風險57%[2]。一般最大療效可在用藥半年后出現，停藥后癥狀復發。非那雄胺可顯著降低BPH患者進展風險，常用于前列腺體積較大（>40ml）但癥狀不太嚴重的患者。最大優點是安全可靠，毒性小，雖偶有食欲不振、惡心、頭昏、性欲減退等不良反應，但并不嚴重。

度他雄胺，是一對Ⅰ型和Ⅱ型具有雙重作用的5α還原酶抑制劑。根據一項入組1639例患者的國際大樣本多中心的平行隨機雙盲對照試驗的結果，在一年的治療期內度他雄胺與非那雄胺在前列腺體積的縮小、改善最大尿流率以及對于下尿路癥狀的改善上并無顯著差別[3]。度他雄胺0.5mg，口服，1次/d（應整粒吞服，不可嚼碎或打開），盡管在治療早期可觀察到癥狀改善，但達到治療效果需要6個月。該藥耐受性良好。不良反應主要是降低性欲。

兩藥的適應人群是有前列腺體積增大伴下尿路癥狀的BPH患者。服用前及服用一段時間后需定期做直腸指診，以及其它的前列腺癌檢查。

2 α1受體阻滯劑

α1受體阻滯劑的代表藥物有：多沙唑嗪、特拉唑嗪、賽洛多辛和坦索羅辛。

膀胱頸部和前列腺內平滑肌分布有大量α1-受體，此受體的活化使尿道壓力增加，尿流梗阻加重。而α1-受體阻滯劑可以阻斷α1-受體的激活使平滑肌松弛而降低尿道張力，緩解排尿困難。但不能延緩BPH臨床進展。

α1受體阻滯劑因療效好，見效快，被國際公認為治療BPH的首選藥物。王鑫等[4]對全國16個地區、86家醫院、4063名年齡≥60歲的老年BPH患者用多沙唑嗪緩釋片、杜廣輝等[5]開展的多中心、前瞻性臨床研究，BPH患者使用鹽酸特拉唑嗪片、黃中力等[6]選擇BPH患者，給予高選擇性α1A受體阻斷劑鹽酸坦索羅辛緩釋片，均顯示下尿路癥狀明顯改善，IPSS顯著下降，提高了生活質量，并具有良好的耐受性及依從性。α1受體阻滯劑主要的不良反應是低血壓，服藥時，謹防體位性低血壓；合并有高血壓的BPH患者，注意調整降壓藥的種類和劑量。總體來說，α1受體阻滯劑療效與劑量有關，存在個體差異，應根據情況進行調整。總的原則是從小劑量開始，逐漸增加，以達到最大療效。

3 植物制劑

植物制劑的代表藥物有：舍尼通、前列康。

舍尼通含有從裸麥花粉的特殊提取物中獲得的活性成分。主要包括水溶性活性成分阿魏酰Y2多碳二胺類P570mg和脂溶性成分3B2甾醇類EA104mg[7]。實驗證實舍尼通可以通過增加膀胱逼尿肌的收縮力、松弛尿道平滑肌、抑制去甲腎上腺素誘發的膀胱肌肉收縮等作用機制，從而減輕BPH所致的下尿路癥狀，并且通過抑制環氧合酶及脂氧合酶從而抑制炎癥介質白三烯的合成，具有抑制前列腺炎性反應作用[8]。林海利等[9]報道，給BPH患者使用舍尼通，顯著改善BPH臨床癥狀，明顯減少殘余尿量，且安全性高。

前列康普樂安片取材于天然植物油菜花粉。花粉內各種營養成分和特有的生物活性具有影響體內性激素平衡與調節泌尿系平滑肌張力的作用，對各種理化因子所致急、慢性炎癥有抑制作用[10]。晏學新等[11]報道，患者使用前列康后可有效改善BPH癥狀。

利用植物藥及花粉制劑治療BPH具有無明顯不良反應的優點，但是成分復雜、具體生物學作用機制尚未闡明。尚缺乏長期療效的循證醫學證據。大規模隨機對照的臨床研究對進一步推動中藥和植物制劑在BPH治療中的臨床應用有著積極的意義。

由于BPH藥物治療的長期性、方法的多樣性，為了達到最佳治療效果，常常選擇聯合治療。5α-還原酶抑制劑可以顯著降低BPH患者進展風險，但該劑起效慢，需長期服藥。α1受體阻滯劑能快速緩解下尿路梗阻癥狀，但有直立性低血壓等副作用，所以，選擇聯合治療還是單藥治療需權衡利弊。臨床醫生必須依據循證醫學的理念，結合專業經驗、成本-效益比值和患者意愿制定最佳治療方案，同時在藥物治療期間要及時隨訪，嚴密觀察治療效果。