中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎生存質(zhì)量評價的現(xiàn)狀與展望

戴彥成 張亞利 唐志鵬

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院脾胃病科 上海中藥藥大學(xué)脾胃病研究所,上海,200032)

中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎生存質(zhì)量評價的現(xiàn)狀與展望

戴彥成 張亞利 唐志鵬

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院脾胃病科 上海中藥藥大學(xué)脾胃病研究所,上海,200032)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative Colitis,UC)是炎性反應(yīng)性腸病的一種,其臨床表現(xiàn)多樣性,病程遷延難愈嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量(Quality of Life,QOL)。中醫(yī)藥治療UC療效確切,并被臨床及實驗研究所證實。本文回顧性探討了中醫(yī)藥治療UC臨床療效評價方面的研究,分析了其研究現(xiàn)狀、存在問題及進(jìn)一步改進(jìn)措施,希望有助于進(jìn)一步建立適合國人、國情的中醫(yī)藥治療UC的QOL療效評價標(biāo)準(zhǔn)。

潰瘍性結(jié)腸炎;生存質(zhì)量;中醫(yī)藥

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative Colitis，UC)是以腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等為主要癥狀,以直、結(jié)腸黏膜及黏膜下層炎性反應(yīng)和潰瘍形成為病理特點的一種慢性非特異性消化道疾病。UC在中國患病率約為11.62/105,且有明顯增加的趨勢[1-2]。尤其是UC病程較長，病變范圍廣泛，病情反復(fù)發(fā)作者，被認(rèn)為是結(jié)腸癌的癌前病變[3]。UC由于疾病反復(fù)發(fā)作,治療費(fèi)用較大,藥物不良反應(yīng)等問題,大所數(shù)患者都有持續(xù)的負(fù)面情緒,并由此帶來軀體及心理的不適,嚴(yán)重影響了患者生存質(zhì)量(Quality of Life,QOL)[4-6]。因此《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》中將改善患者的生存質(zhì)量與誘導(dǎo)并維持臨床緩解及黏膜愈合,防治并發(fā)癥一同列為UC的治療目標(biāo)[3]。

中醫(yī)藥治療UC療效確切,并被臨床及實驗研究所證實[7-8]。多數(shù)中醫(yī)藥治療UC的評價研究中,常用腸鏡、疾病活動指數(shù)、黏膜愈合情況等客觀反映疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo),但這些指標(biāo)對患者的心理、社會能力或其他因素反映不夠敏感。因此,中醫(yī)藥治療UC患者的QOL或與健康相關(guān)的生存質(zhì)量(Health-Related Quality of Life,HRQOL)的研究逐漸成為熱點,并通過QOL的評價彌補(bǔ)目前療效評價體系的不足。本文旨在探討中醫(yī)藥治療UC生存質(zhì)量評價的現(xiàn)狀與展望,希望有助于進(jìn)一步建立適合國人、國情的中醫(yī)藥治療UC的QOL療效評價標(biāo)準(zhǔn)。

1 中醫(yī)對QOL的認(rèn)識

當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式是“生理-心理-社會”模式,在追求疾病治愈的同時也關(guān)注患者生理功能、心理功能、社會功能等方面的自我感受,即希望通過疾病的治療改善其生存質(zhì)量。其實現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的“生存質(zhì)量”早已經(jīng)體現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)的整體觀念與辨證論治的思想中。誠如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始,神明之府也。”又如《素問·至真要大論》“謹(jǐn)察其陰陽所在而調(diào)之,以平為期。”整體觀念強(qiáng)調(diào)人與外界、自然環(huán)境密切相關(guān),是一個有機(jī)整體,以內(nèi)外維持平衡為其關(guān)鍵。同時,中醫(yī)學(xué)明確指出七情內(nèi)傷是重要的致病因素之一,強(qiáng)調(diào)形神合一,如《古今醫(yī)通》說:“七情不舒,遂成郁結(jié),既郁之久,變病多端。”,《素問·陰陽應(yīng)象大論》中闡述“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”,具體聯(lián)系了七情內(nèi)傷因素與相應(yīng)的臟腑。因此,在中醫(yī)認(rèn)識疾病與治療上,包括了人體的內(nèi)在因素、外來因素以及情感、社會等諸多方面,正如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生存質(zhì)量評價中反映了患者局部病灶、整體病情、全身健康狀態(tài),以及影響自身的情感、社交狀況等。在某種程度上可以說:生存質(zhì)量評價中包含了整體觀念的理念及從整體角度評價患者各方面狀態(tài)的方法。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證論治中所謂辨證,即通過對四診(望、聞、問、切)所收集的癥狀、體征以及其他臨床資料進(jìn)行分析、綜合,辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位,以及邪正之間的關(guān)系,進(jìn)而概括、判斷屬于何證。正如《醫(yī)門法律》云:“經(jīng)云臨床患者問所便。便者,問其居處動靜,陰陽寒熱,性情之宜。”又如《良方自序》云:“古之治療者,…而又視其老幼,肥痔貴賤,居養(yǎng),性術(shù)好惡,憂喜勞逸”。中醫(yī)學(xué)辨證論治中重視患者本人的自我感覺,并且“三因治宜”,考慮患者個人生活習(xí)慣、心理、社會等因素。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生存質(zhì)量量表中的各維度,則如同醫(yī)師圍繞著其疾病,詢問癥狀及其程度而收集相關(guān)信息,然后為臨床提供客觀資料。但中醫(yī)辨證的過程偏重于主觀的癥狀與評估,而生存質(zhì)量的量表可轉(zhuǎn)化為客觀數(shù)據(jù),從而對中醫(yī)證候的規(guī)范化及臨床療效評價等方面提供較為客觀的依據(jù),并可反映患者全身健康情況、情感角色等現(xiàn)狀,為指導(dǎo)臨床治療與療效評價療效提供依據(jù),且不違背中醫(yī)的理論思想。

2 國內(nèi)中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎QOL的研究現(xiàn)狀

2.1 相關(guān)QOL量表研究概況 筆者檢索了萬方數(shù)據(jù)庫,題名或關(guān)鍵詞:(“潰瘍性結(jié)腸炎”)*題名或關(guān)鍵詞:(“生存質(zhì)量”)*Date:-2014,共17篇,目前國內(nèi)臨床研究應(yīng)用最為廣泛的是普適性量表SF-36和特異性量表炎性反應(yīng)性腸病問卷(Inflammatory Bowel Disease Questionnaire,IBDQ)[9]。SF-36包括8方面,共35個問題:軀體功能(10個問題)、軀體角色(4個問題)、軀體疼痛(2個問題)、總的健康狀況(5個問題)、活力(4個問題)、社會功能(2個問題)、情緒角色(3個問題)和心理衛(wèi)生(5個問題)。總分在0～100之間,分?jǐn)?shù)越高,生存質(zhì)量越高。IBDQ包括4方面,共32個問題:腸道癥狀[B](10個問題)、全身癥狀[S](5個問題)、情感能力[E](12個問題)、社會能力[SF](5個問題)。每個問題的答案均有1至7共7個選項,1代表最差,7代表最好。總分在32～224之間,分?jǐn)?shù)越高,生存質(zhì)量越好。

2.2 中醫(yī)藥治療UC患者QOL研究臨床論著概況 筆者檢索了萬方數(shù)據(jù)庫,主題:(潰瘍性結(jié)腸炎)*主題:(生存質(zhì)量)*主題:(中醫(yī))*Date:-2014,共16篇,其中高質(zhì)量、隨機(jī)、對照臨床研究有2篇[10-11]。

李孝鎮(zhèn)等人探討健脾清腸方聯(lián)合清腸栓對脾虛濕熱證型潰瘍性結(jié)腸炎患者生存質(zhì)量的影響。選取脾虛濕熱證型潰瘍性結(jié)腸炎患者53例,隨機(jī)分配為試驗組(28例)與對照組(25例);試驗組予以健脾清腸方聯(lián)合清腸栓治療,對照組予以5-氨基水楊酸聯(lián)合清腸栓治療;治療8周后,評價2組患者IBDQ、SF-36計分以及證候與癥狀療效。結(jié)果顯示試驗組和對照組IBDQ積分分別提高19.3、9.0,SF-36積分分別提高11.1、6.0。2組之間SF-36軀體疼痛維度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而試驗組與對照組的證候療效判定差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);單項癥狀療效判定中僅“乏力”一項差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示健脾清腸方聯(lián)合清腸栓的內(nèi)外合治法能有效改善脾虛濕熱證型潰瘍性結(jié)腸炎患者的生存質(zhì)量。

沈洪等人用IBD量表對60例潰瘍性結(jié)腸炎患者進(jìn)行問卷調(diào)查,并隨機(jī)分為治療組和對照組各30例,所選患者均為潰瘍性結(jié)腸炎輕、中度活動期且中醫(yī)辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。治療組予清腸化濕方口服結(jié)合灌腸方保留灌腸治療,病情緩解后予扶正清腸方維持;對照組予美沙拉嚓腸溶片4 g/d,病情緩解后改為1.5 g/d維持。治療療程為24周,療程結(jié)束后進(jìn)行臨床療效分析及生存質(zhì)量評價。結(jié)果顯治療組和對照組在中醫(yī)證候療效總有效率、腸黏膜結(jié)腸鏡積分組間比較、黏膜愈合率比較、IBDQ總分、腸道、全身、情感維度方面差異比較方面均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但治療后與治療前比較,2組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)果提示中藥序貫治療可改善UC患者生存質(zhì)量。

3 中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎QOL研究存在的問題及解決方案

3.1 目前使用量表未能體現(xiàn)中醫(yī)特點 目前中醫(yī)藥治療UC生存質(zhì)量評價的研究中所采用的生存質(zhì)量量表是由國外學(xué)者研制而成,并經(jīng)過翻譯、修訂過程而形成中文版。該量表雖經(jīng)過精細(xì)的翻譯,有良好的信度與效度,但由于中外語言表達(dá)和文化差異,降低了填表者對問題的理解力。因此需要進(jìn)一步改進(jìn)其格式與內(nèi)容,研制出更適于國人的生存質(zhì)量量表。同時,中醫(yī)藥治療UC的特點在于辨證論治,強(qiáng)調(diào)個體化治療與患者臨床癥狀的改善[12]。雖然在中醫(yī)領(lǐng)域，已有研究者建立了中醫(yī)脾胃系疾病PRO量表，該量表以形神統(tǒng)一、天人相應(yīng)、七情相關(guān)為結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，分為生理和疾病兩大領(lǐng)域,為中醫(yī)領(lǐng)域消化道疾病QOL研究開創(chuàng)了先河[13];同時主要癥狀單項的記錄與評標(biāo)準(zhǔn)也有尼莫地平法,計算其療效指數(shù)[14]。但是UC在治療上,中醫(yī)治療占有許多優(yōu)勢和特色,治法如中藥口服、中藥灌腸、針灸、中藥栓劑等,雖然其療效肯定,作用穩(wěn)定,不良反應(yīng)少,但缺乏體現(xiàn)其療效,并與生存質(zhì)量相關(guān)的量表或項目,且存在著辨證分型及其治療方法的統(tǒng)一性等問題,故需制定或改進(jìn)其量表,以更適于國內(nèi)實情的中醫(yī)藥治療UC的QOL量表,更適于中醫(yī)、中藥療效評價,以構(gòu)成中醫(yī)療效評價的重要部分[15-16]。

3.2 量表的選擇和應(yīng)用需要進(jìn)一步的可操作性 除了SF-36和IBDQ之外,炎性反應(yīng)性腸病患者所關(guān)注分級表(Rating Form of IBD Patient Concerns，RFIPC)是評價IBD患者主要擔(dān)心和關(guān)注問題的疾病特異量表,可以幫助醫(yī)護(hù)人員加深對患者疾病感受的理解，有助于提供相應(yīng)的心理社會干預(yù)。該量表包括疾病狀態(tài)(12個條目)、社會情感(10個條目)及性生活(3個條目)3個維度共25個條目，每個條目的評分采用可視化評分法，即在直觀可視模擬刻度(Visual Analog Scale,VAS,長10 cm)表上劃線作出回答，得分0～100分。0分為“完全不關(guān)注”，100分為“非常關(guān)注”,得分越低表明患者的關(guān)注或憂慮越低[17]。類似的還有炎性反應(yīng)性腸病控制問卷(IBD-Control questionnaire)[18]。此外IBDQ還有延伸版本,如EuroQol Questionnaire(EQ-5D)[19]包括可動性(mobility)、自主照顧(self-care)、日常生活(usual activities)、疼痛/不適(pain/discomfort)、焦慮/抑郁(anxiety/depression)5個方面,將分?jǐn)?shù)分為“no problems”“moderate problems”及“extreme problems”三級。Love等[20]研制的36個問題,包括腸道癥狀、全身癥狀、情感能力、社會能力、社會功能5個方面,其信效度均良好。這些量表均可以酌情使用。但無論選擇何種量表,調(diào)查者應(yīng)充分理解其量表的含義及填表方法,以正確指導(dǎo)患者,使其資料精確,以及其結(jié)果更能反映實際情況。

目前,UC患者的QOL調(diào)查主要由經(jīng)過培訓(xùn)的研究者面談和自我填寫2種方式進(jìn)行。前者依從性較高,填寫錯誤和條目缺失的發(fā)生率較少,但花費(fèi)相對較高;后者雖花費(fèi)較少,但隨之而來的是失訪率和條目缺失的增多。一個折中的方法是借助現(xiàn)代傳媒技術(shù),如手機(jī)、微信群、QQ群等在研究人員監(jiān)管下及時填寫問卷。由于量表測量是橫斷面的,而疾病治療的不同時期,患者的QOL會不斷變化,這就更加要求了隨訪的及時性、易操作性。

4 結(jié)語

維持UC患者較好的QOL是UC初始化治療目標(biāo)之一[21]。國外研究量表已相對成熟，但就國內(nèi)而言，不僅相關(guān)量表數(shù)量少，也同時存在量表使用不規(guī)范等不足之處。而中醫(yī)藥治療UC具有較好療效,所謂“工欲善其事，必先利其器”，建立中華文化指導(dǎo)下,適合國人使用的量表以進(jìn)一步客觀、準(zhǔn)確評價中醫(yī)藥治療UC的療效勢在必行。

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(2014-05-15收稿 責(zé)任編輯：王明)

Research Status Quo and Prospects of Ulcerative Colitis treated by Chinese medicine
Dai Yancheng,Zhang Yali,Tang Zhipeng

(DepartmentofGastroenterology,LonghuaHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200032,

China,TheInstituteofDigestiveDiseaseAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200032,China)Abstract Ulcerative colitis (UC) is a kind of inflammatory bowel disease.The diversity of its clinical manifestations and the protracted course have impacted negatively the patients' quality of life (QOL).The treatment of UC by Chinese medicine is effective,and confirmed by clinical and experimental research.The paper reviews the clinical research of UC treated by Chinese medicine,status quo and problems and solutions with the aim of establishing the QOL evaluation criteria of UC treated by Chinese medicine especially tailored for Chinese people's physical constitutions.

ulcerative colitis; quality of life; Chinese Medicine

上海市衛(wèi)計委青年基金項目(編號:20034y170);國家自然科學(xué)基金青年基金項目(編號:81403355)

戴彥成(1982—),男,江蘇揚(yáng)中人,主治醫(yī)師,博士研究生,研究方向:中醫(yī)藥治療胃腸疾病

唐志鵬(1962—),男,醫(yī)學(xué)博士,主任醫(yī)師,科主任,中醫(yī)藥治療胃腸疾病臨床及實驗研究,E-mail:zhipengtang@sohu.com

R259;R574.1

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.06.037