嬰幼兒型青光眼手術(shù)治療的臨床療效觀察*

西安市第四醫(yī)院眼科(西安710004) 王 萍 李 妍 楊新光 劉建榮 馬千麗 李捍民

嬰幼兒型青光眼手術(shù)治療的臨床療效觀察*

西安市第四醫(yī)院眼科(西安710004) 王 萍 李 妍 楊新光 劉建榮 馬千麗 李捍民

目的：探討手術(shù)治療嬰幼兒型青光眼的臨床療效。方法：39例嬰幼兒型青光眼患者行外路小梁切開聯(lián)合小梁切除、虹膜周切術(shù)。對(duì)比術(shù)前、術(shù)后眼壓變化及術(shù)前、術(shù)后角膜直徑、眼底C/D、眼軸變化。結(jié)果：①術(shù)后隨訪12個(gè)月,31眼眼壓控制正常,手術(shù)成功率80%。術(shù)中常見并發(fā)癥為小量前房出血,一般在術(shù)后1～5d內(nèi)完全吸收,對(duì)手術(shù)效果無影響。②術(shù)前及術(shù)后對(duì)比眼壓平均下降10～15mmHg，眼軸、角膜直徑、眼底C/D無繼續(xù)改變。結(jié)論：外路小梁切開聯(lián)合小梁切除、虹膜周切術(shù),手術(shù)成功率高,可有效控制眼壓,是一種安全有效的治療嬰幼兒型青光眼的方法。

嬰幼兒型青光眼指發(fā)病年齡小于3歲的先天性青光眼,是胚胎期和發(fā)育期內(nèi)眼球房角組織發(fā)育異常而導(dǎo)致房水排出障礙引起的一類青光眼,多數(shù)在出生時(shí)異常已存在[1]。我院2009～2013年對(duì)39例50只眼嬰幼兒型青光眼患兒行外路小梁切開聯(lián)合小梁切除、虹膜根切術(shù)治療,現(xiàn)將臨床療效報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 嬰幼兒型青光眼患者39例(50眼),男28眼,女22眼。年齡5個(gè)月至3歲,平均年齡1歲8個(gè)月。右眼發(fā)病率52%,左眼發(fā)病率48%；雙眼發(fā)病率51%,單眼發(fā)病率49%。眼壓<30mmHg 16眼占33%；30～40mmHg 28眼占56%，>40mmHg 6眼占11%。角膜直徑11.5～12.5mm 8眼占15%,>12mm 42眼占85%。C/D<0.5 8眼占15.8%,0.5～0.8 26眼占52%,>0.8 16眼占32.3%。眼軸28mm 13眼占25%,25～28mm 30眼占60%,23～25mm 7眼占15%。

2 方 法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：ROP儀器眼底彩照，A+B超測(cè)量眼軸及排除其他病變。術(shù)前均聯(lián)合β-受體阻滯劑、α-受體激動(dòng)劑、碳酸酐酶抑制劑降眼壓,術(shù)前盡可能使眼壓較低，以免術(shù)中眼壓波動(dòng)較大，引起脈絡(luò)膜上腔出血。手術(shù)麻醉均為氣管內(nèi)插管全麻,麻醉后采用壓陷式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓,眼底檢查測(cè)量C/D,測(cè)量角膜直徑。②手術(shù)方式：采用外路小梁切開聯(lián)合復(fù)合小梁切除、虹膜周切術(shù),術(shù)中以穹窿為基底做結(jié)膜瓣,12點(diǎn)位作梯形小梁瓣,絲裂霉素濃度為0.3mg/ml,根據(jù)術(shù)中球結(jié)膜、筋膜及鞏膜壁厚度,術(shù)中絲裂霉素瓣下放置2～4min,Harm小梁切開刀120°切開小梁,切除小梁2mm×3mm,切除虹膜根部,10-0尼龍線縫合鞏膜瓣2針,無可調(diào)節(jié)縫線,術(shù)畢前房注入粘彈劑維持前房深度及調(diào)整眼壓。術(shù)后典必舒眼水、雙氯芬酸鈉眼水、阿托品眼用凝膠點(diǎn)眼。③術(shù)后隨訪：分別在術(shù)后1月、2月、3月、半年、1年復(fù)查,如眼壓穩(wěn)定1年后則每半年復(fù)查1次,如眼壓控制不佳,聯(lián)合降眼壓眼水點(diǎn)眼每2月復(fù)查1次。復(fù)查時(shí)按每公斤體重0.75ml水合氯醛劑量口服,在口服水合氯醛大約10～20min熟睡，檢查包括壓陷式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓,測(cè)量角膜直徑,眼底C/D, A+B超測(cè)量眼軸。

3 觀察項(xiàng)目 術(shù)后觀察眼壓、角膜直徑、眼底C/D、眼軸及并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)成功率,手術(shù)成功的標(biāo)志為眼壓降至正常,角膜水腫消失,C/D不再加重,眼軸不再增長(zhǎng)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件分析，手術(shù)前后數(shù)據(jù)對(duì)比應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后隨訪觀察平均12個(gè)月,31眼眼壓控制正常,手術(shù)成功率80%。術(shù)后眼壓：術(shù)后平均眼壓16.08±9.85 mmHg,明顯低于術(shù)前的30.01±18.96mmHg(P<0.05)。角膜直徑：術(shù)前平均13.50±1.20mm,術(shù)后1年平均13.40±1.20mm,手術(shù)前后比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。眼底C/D：術(shù)前平均0.68±0.03,術(shù)后1年平均0.67±0.02,手術(shù)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A+B超測(cè)量眼軸：眼軸長(zhǎng)度術(shù)前平均26.50±2.56,術(shù)后1年平均25.50±2.50,手術(shù)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。并發(fā)癥：術(shù)中前房出血15例，均自行吸收。術(shù)后淺前房20眼，15眼滴阿托品眼用凝膠散瞳最長(zhǎng)2周好轉(zhuǎn)，5眼滴阿托品眼用凝膠無效,行前房成形術(shù)均治愈。自覺癥狀：因患兒較小，由家長(zhǎng)代訴眼壓降至正常患兒流淚及畏光癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后無角膜上皮受損、結(jié)膜瓣滲漏、感染。

討 論

嬰幼兒型青光眼一經(jīng)確診應(yīng)早期手術(shù),因?yàn)檫@類患者很難接受藥物治療,而且最為重要的是外路小梁切開聯(lián)合復(fù)合小梁切除、虹膜周切手術(shù)成功率較高,手術(shù)可反復(fù)。嬰幼兒型青光眼的藥物治療常常需要聯(lián)合3種藥物,一般多采用β-受體阻滯劑、α-受體激動(dòng)劑、碳酸酐酶抑制劑聯(lián)合，3種藥物控制不佳時(shí)需加用前列腺素類藥物。但青光眼藥物長(zhǎng)期應(yīng)用有明顯全身副作用,且患兒藥物滴眼配合度差,故藥物治療不是首選治療方法，僅用于術(shù)前控制眼壓減少術(shù)中并發(fā)癥,多次手術(shù)術(shù)后眼壓仍不能控制者[2]。本組患兒行外路小梁切開術(shù)聯(lián)合復(fù)合小梁切除、虹膜周切術(shù)后3個(gè)月、半年、1年治療成功率分別是95%、85%、80%；該手術(shù)不但解決小梁網(wǎng)的濾過功能，同時(shí)為房水在小梁區(qū)提供了外引流。

小梁切開術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要為：①前房出血：前房出血被認(rèn)為是準(zhǔn)確切開Schlemm管的標(biāo)志,術(shù)中常見并發(fā)癥為少量前房出血,一般在術(shù)后1～5d內(nèi)完全吸收,對(duì)手術(shù)效果無影響。本組隨訪患兒中,術(shù)后前房出血多在1周內(nèi)完全吸收。②低眼壓：早期認(rèn)為是濾過過強(qiáng)所致,術(shù)后給予常規(guī)阿托品眼用凝膠滴眼散瞳,每日3次,1周內(nèi)眼壓回升,恢復(fù)良好。如超過1周淺前房,可2次手術(shù)，行前房成形，術(shù)中前房注入粘彈劑，術(shù)后觀察，隨濾過處逐漸瘢痕化,眼壓升高,前房形成,恢復(fù)良好。

手術(shù)中,可能由于術(shù)者經(jīng)驗(yàn),尋找Schlemm管時(shí)失敗,而導(dǎo)致小梁切開失敗,但可繼續(xù)完成復(fù)合小梁切除+虹膜根切術(shù),并且不影響術(shù)后效果。Badeeb等[3]及 Mendes 等[4]報(bào)道術(shù)后隨訪觀察平均20個(gè)月,10眼眼壓控制正常,手術(shù)成功率90.9%。Alharkan 等[5]報(bào)道部分患兒術(shù)后C/D比值縮小，一般認(rèn)為發(fā)生這種變化的主要原因?yàn)閶胗變旱撵柲ずY板向后擴(kuò)張,視神經(jīng)鞏膜管擴(kuò)大形成病理性杯盤凹陷,視乳頭中星狀膠質(zhì)細(xì)胞喪失和血液、組織液移位也可能參與凹陷的形成,當(dāng)眼壓控制后,通過組織彈性回縮,神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞再生和組織復(fù)水,凹陷又回到原來大小或消失。Nakane 等[6]報(bào)道外路小梁切開聯(lián)合復(fù)合小梁切除、虹膜周切手術(shù)術(shù)后患者癥狀消失;與術(shù)前相比,角膜橫徑及杯/盤比均未擴(kuò)大；<2歲者眼壓控制在(16.68±3.7)mmHg，≥2歲者眼壓控制在(14.80±3.30)mmHg，均較術(shù)前為低(P<0.01)。術(shù)后功能型濾泡占89.28%(24眼)。我院術(shù)后1年復(fù)查眼壓，眼壓控制正常者為80%,對(duì)于治療效果欠佳的患兒,多采用術(shù)前β-受體阻滯劑、α-受體激動(dòng)劑、碳酸酐酶抑制劑聯(lián)合治療,觀察1月，如眼壓仍控制不佳者,可反復(fù)多次行小梁切除聯(lián)合虹膜周切術(shù)控制眼壓治療。嬰幼兒型青光眼發(fā)病年齡越早，眼底損害越重，預(yù)后越差。發(fā)病時(shí)癥狀明顯,大都為中晚期,對(duì)家長(zhǎng)代訴有畏光、流淚的患兒應(yīng)在麻醉下詳細(xì)檢查及早診斷,對(duì)確診患兒應(yīng)早期手術(shù)，對(duì)術(shù)后眼壓控制不佳者,應(yīng)繼續(xù)降眼壓眼水點(diǎn)眼治療,必要時(shí)聯(lián)合用藥。

結(jié)論：外路小梁切開聯(lián)合小梁切除、虹膜周切手術(shù)，手術(shù)成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少，是一種安全有效的治療嬰幼兒型青光眼的方法。

[1] 楊新光,朱賽琳,解曉明.疑難青光眼的診斷與治療[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2010：22-23.

[2] 李鳳鳴,劉家琦.實(shí)用眼科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：455-456.

[3] Badeeb OM,Micheal S,Koenekoop RK,etal.CYP1B1 mutations in patients with primary congenital glaucoma from Saudi Arabia[J].BMC Med Genet,2014,15(1)：109.

[4] Mendes MH,Betinjane AJ,Quiroga VA.Correlations between different tonometries and ocular biometric parameters in patients with primary congenital glaucoma[J].Arq Bras Oftalmol,2013,76(6)：354-356.

[5] Alharkan DH,Khan AO.Markedly asymmetric buphthalmos but without anisometropia in a girl with primary congenital glaucoma[J].J AAPOS,2013,17(5)：533-534.

[6] Nakane T,Kousuke N,Sonoko H,etal.subtelomere deletion with congenital glaucoma, severe mental retardation, and growth impairment[J].Pediatr Int,2013,55(3)：376-81.

(收稿：2014-12-17)

*陜西省科技攻關(guān)項(xiàng)目(2009K17-02)

青光眼/外科學(xué) 小梁切除術(shù)/方法 虹膜切除術(shù)/方法 嬰幼兒

R775.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.024