子宮動脈介入化療栓塞術治療宮頸癌42例

陜西中醫學院第二附屬醫院(咸陽712000) 邱育紅 田劉曼 馬選鵬 宋麗華

子宮動脈介入化療栓塞術治療宮頸癌42例

陜西中醫學院第二附屬醫院(咸陽712000) 邱育紅 田劉曼 馬選鵬 宋麗華

目的：探討子宮動脈介入化療栓塞術在晚期宮頸癌治療中的作用及意義。方法：42 例宮頸癌患者行子宮動脈造影,確定腫瘤區位置,分別于雙側子宮動脈灌注化療藥物，共用順鉑 60mg (用生理鹽水60ml溶解)，化療后栓塞,術后1～2周評價效果，確定進一步治療方案。結果：42 例宮頸癌患者經介入治療后,2例 (ⅡB期 )行放療；34 例行廣泛性子宮切除術+盆腔淋巴結切除術，手術均順利。結論：子宮動脈性介入化療栓塞術治療宮頸局部中晚期浸潤癌可使局部病灶縮小明顯，增加晚期宮頸癌手術機會、延緩腫瘤進展、提高患者生活質量。

宮頸癌是最常見的婦科生殖器官惡性腫瘤,傳統的治療方法是以手術和放療為主。我國中晚期宮頸癌仍占較高比例,近年發病呈年輕化趨勢；晚期宮頸癌患者希望手術治療、年輕患者卵巢功能保護成為新的要求；子宮血管性介入化療栓塞術為這些患者提供了新的治療選擇。我院對ⅠB2～Ⅳ期 42 例宮頸癌患者應用血管性介入新輔助化療栓塞治療,現總結報道如下。

資料與方法

1 一般資料 我院2009年6月至2014年 1月間收治的宮頸癌患者42例,均根據2009年國際婦產科聯盟 (FIGO )臨床分期標準,經病史、查體(兩位高級職稱婦科醫師三合診)、輔助檢查(盆腔CT或MIR及病理科切片)確診。年齡最小23歲,最大65歲,平均 47.7 歲。ⅠB214例,ⅡA212例,ⅡB 9例, Ⅲ4例,Ⅳ 3例。組織學分類：鱗癌30例,腺癌8 例,腺鱗癌4例。30例局部病灶均為 4cm 以上，菜花樣結節23例,頸管型7例,潰瘍型12例,5 例已形成潰瘍空洞。

2 方 法 應用日本島津FH-21HR型800mA拍片造影X光機,美國 COOK 公司產5F子宮動脈專用導管,美國 COOK 公司產顆粒大小為 500～800μP-VA 微粒和明膠海綿。①化療前對患者完善全身各項生化指標檢查, 胸片、心電圖及上腹部、盆腔CT 平掃或增強掃描, 評估無化療及介入禁忌證, 向患者及家屬交代介入及化療治療利弊及副反應理解并知情同意后開始治療。②患者術前備皮、留置導尿管,取仰臥位,常規消毒下局麻經右股動脈插入 5F 子宮動脈專用導管,在X線數字減影血管造影(DSA)下通過同軸導絲的引導,用 6% 碘海醇行子宮動脈造影,明確髂內動脈開口后行血管造影,微導管技術進一步將導管置入子宮動脈下行支顯示病灶區位置、出血及血供情況,避免誤栓膀胱上動脈；可見腫瘤區毛細血管網豐富,新生血管極度彎曲成不同角度,部分形成造影劑濃染,侵犯周圍組織,可見造影劑染色并表現毛刺顯現；確定位置,固定導管,灌注化療藥物；分別于雙側子宮動脈分支分別灌注共用順鉑 60mg (用生理鹽水60ml溶解) ,采用聚乙烯醇(PVA)微粒或新鮮明膠海綿顆粒行雙側子宮動脈栓塞(UAE)。再次造影顯示瘤體無血供后拔出導管,局部穿刺點加壓包扎, 術后操作側肢體制動 24h,靜脈補液水化利尿,記出入量,術后嚴密觀察化療及栓塞的并發癥及副作用。

3 療效評價 療效評價按WHO標準分為：完全緩解 (CR)：所有腫瘤完全消失;部分緩解 (PR)：腫塊縮小50%以上；穩定(SD)：腫瘤無明顯改善或腫瘤縮小小于50% 或腫瘤增大不超過25%；進展(PD)：出現新病灶或腫瘤增大于25%。總有效率為 CR+PR。毒性反應評價采用WHO 統一分級標準,分為 0～4 度：0 度(無反應) ; 1 度 (輕度反應)；2度 (中度反應,可耐受);3 度 (重度反應,不可耐受)；4 度 (有嚴重并發癥)。介入治療后2～3周再次進行評估，由兩位有經驗高級職稱婦科醫師進行三合診檢查,了解宮頸腫瘤的變化及陰道和宮旁病變情況,判斷治療的效果,并制定進一步的治療方案,對能夠進行手術患者全麻下行廣泛性子宮切除+盆腔淋巴清掃術；年輕患者病理類型鱗癌保留卵巢；術后根據病理有無宮旁浸潤、盆腔淋巴結轉移、陰道切緣陽性或者分化程度低者均給予手術后輔助放療或者化療；無法手術者進一步放化療。

結 果

1 動脈介入化療的近期療效 行介入治療42例宮頸癌患者2周后復查,36例有效,其中 CR 6例,PR 30例, 總有效率為85.7%,臨床CR 率為14.3%。ⅠB2完全緩解5例，部分緩解9例，ⅡA2完全緩解1例，部分緩解11例,ⅡB部分緩解7例,無效2例，Ⅲ部分緩解2例,無效2例,Ⅳ部分緩解1例,無效2例。治療有效的患者臨床主要表現為宮頸局部病灶縮小明顯,而宮旁組織病變改善沒有局部病灶改善明顯。

2 介入治療后的手術情況 42 例宮頸癌患者經介入治療后,6例 (ⅡB期 2 例、Ⅲ期 2例、Ⅳ期2例 ) 因治療無效、2例 (ⅡB期 )治療有效但考慮手術困難而行放療；34 例行 廣泛性子宮切除術+ 盆腔淋巴結切除術，手術均順利；其中ⅠB2期 15例、ⅡA2期 13例、ⅡB期 6例。介入治療后統計手術率為 80.9% ( 34/42)。15例年輕宮頸癌患者進行手術治療, 其中11例鱗癌患者保留了一側或雙側卵巢。34例手術患者術后病理回報: 1例為微小型浸潤癌；其余33例患者術后病檢宮頸有部分組織壞死，殘留組織糟脆；鏡下病理 12例有盆腔淋巴結轉移，2例有浸潤宮旁組織，陰道斷端及宮旁切緣均未見癌細胞；介入前后對比宮旁組織病變改善不如宮頸局部病灶改善明顯。

3 介入化療栓塞的副作用 副反應常見有有全身乏力、四肢酸困、食欲減退、盆腔或臀部疼痛、骨髓抑制等，經對癥處理后均于1～2周內緩解。

討 論

既往觀點認為宮頸癌對化療不敏感，因此臨床治療主要以手術和放療為主，局部病灶大的腺癌患者對放療較不敏感，使得手術困難或無法手術，且隨時可能出現局部病灶大出血及術中膀胱、輸尿管損傷等，術前新輔助化療在宮頸癌治療中運用，為這些患者取得手術機會,血管介入新輔助化療栓塞應用，提高治療效果，減少副反應[1]。

臨床全身靜脈化療應用于宮頸癌有20余年的歷史,以鉑類藥物為基礎的聯合化療方案有效率達80% 以上, CR 率可達 9%～18%[2],本研究CR達14%；血管性介入治療在婦科中的應用已有 30 余年歷史主要用于治療盆腔出血、婦科腫瘤等。隨著血管性介入治療器材改進、技術成熟,子宮動脈介入化療由單純灌注發展到灌注栓塞化療，使晚期宮頸癌患者治療效果顯示明顯優勢,文獻報道其有效率可高達87%[3],本研究有效率為85.7%。宮頸癌主要由雙側髂內動脈分支供血, 表現為局部進行性生長腫瘤, 病灶主要在盆腔，直接蔓延和淋巴轉移是晚期宮頸癌主要轉移途徑，采用雙側髂內動脈局部灌注化療加雙側子宮動脈栓塞術主要利用該疾病特點及局部血供解剖。動脈介入灌注化療時首過效應藥物首先進入癌灶動脈血管，局部癌組織濃度大大提高，藥物效價提高2～22倍，療效提高4～10倍[4]。因此,通過動脈注入化療藥物首過效應可達到提高療效,降低藥物全身不良反應的效果。

本研究中的患者于化療結束 2～3 周進行再次評估后有34例進行了根治術，6例患者不宜手術行放射治療。ⅠB2～ⅡA2期局部病灶較大，入院初步評估手術有一定難度, 子宮動脈局部灌注化療栓塞術使局部病灶明顯縮小,取得手術機會，降低手術操作難度。臨床傳統方法為放療治療ⅡB期以上的患者，放棄手術,但隨著宮頸癌患者發病的年輕化, 以往放療副作用較大，年輕患者出現卵巢功能下降，陰道充血粘連攣縮, 生活質量下降,年輕患者臨床更多地要求盡可能保留卵巢功能，子宮動脈介入化療栓塞為手術提供機會[5]。局部病灶較大患者或ⅡB期以上患者由于手術難度大, 術中出血多、周圍臟器分離困難，易損傷，病灶無法完全切除，不能達到廣泛根治、并發癥的增加等考慮。大家對手術持慎重選擇。子宮動脈局部灌注化療栓塞開展為這些年輕患者的手術提供了可能。本研究中 15例年輕宮頸癌ⅠB2～ⅡB期患者經子宮動脈局部灌注化療栓塞治療,2周后順利進行手術,其中 11例鱗癌患者保留了卵巢功能。本研究結果也證實了動脈局部灌注化療栓塞術在局部中晚期宮頸癌術前治療,提高手術率有一定作用,緩解病情有一定價值。

臨床局部晚期宮頸癌患者出現陰道大出血止血困難,難以控制時,婦科三合診確認宮頸腫瘤局部病灶大出血， 臨床采用子宮動脈局部灌注化療栓塞術也可以及時給予止血、控制病情, 縮小病灶為手術爭取時間和機會。

綜上所述,子宮動脈血管性介入化療栓塞術治療宮頸局部中晚期浸潤癌及宮頸癌局部病灶大出血高效、微創，為一種新的治療途徑, 可增加晚期宮頸癌手術機會、及時止血、延緩腫瘤進展、提高患者生活質量，臨床值得推廣應用。

[1] 張華偉，王素俠，王震芳，等.宮頸癌患者介入治療的圍手術期護理[J].中華全科醫學，2012，10(6)：976.

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[3] 龐義存,宋月卿.巨塊型宮頸癌介入化療療效探討[J].介入放射學雜志,2014,13：5301.

[4] 曹冬焱,楊佳欣,沈 鏗.子宮頸癌患者子宮動脈插管與靜脈全身化療兩種途徑新輔助化療的效果對比[J].中華婦產科雜志,2008,43：888-891.

[5] 于月成,吳維光,謝婷婷,等.早期巨塊型宮頸癌新輔助動脈介入化療30例近期療效觀察[J].陜西醫學雜志,2012,41(3)：324-326.

(收稿：2014-09-28)

子宮頸腫瘤/治療 子宮動脈栓塞術/方法 順鉑/治療應用

R737.33

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.012