骨科臨床護理風險預警指標體系的構建

李夢霞，段海燕，郭 棟

近年來，隨著社會的進步，患者對護理服務的需求也越來越高，同時法律維權意識增強。骨科住院患者常因交通傷或意外事件就診，急診多，病程和臥床時間較長，并發癥多，且治療費用高，因此對護理要求高，難度較大[1]。醫療護理不良事件也易隨之產生。因此作為護士，需不斷加強自身的溝通、服務技巧及?？谱o理技能，提高護理風險防范意識。本研究旨在確立骨科護理風險的預警指標，通過量化管理預測和降低護理風險事件的發生，提升骨科護理質量。

1 骨科護理風險因素分析

1.1 院方（科室）因素 院方（科室）因素可分為主觀因素和客觀因素[2]。

1.1.1 主觀因素 ①與患者交流不充分，服務態度不友善：如骨折患者大多需用內固定材料，隨著內固定材料的不斷更新，醫療費用隨之增加，若未事先與患者溝通，易引發醫療費用方面的矛盾；②護士專業知識不豐富，技術參差不齊：如搬運頸椎損傷患者時操作不當易發生呼吸心搏驟停；為脊柱損傷患者翻身時若未保持頭、頸、軀干呈軸位而造成損傷加重；在石膏未干燥的情況下搬動患者，造成石膏變形、折斷；③護理風險意識淡薄，并發癥預見性不強：如長骨干骨折，在傷后72 h易發生脂肪栓塞綜合征；全髖關節置換術后易發生深靜脈栓塞；前臂及小腿擠壓傷后，易發生骨筋膜間隙綜合征；進行護理時無個體針對性，無觀察重點，致使傷后發生致命的并發癥時才采取對策，延誤治療時機，導致護理風險發生。

1.1.2 客觀因素 主要為制度不完善、規章執行不嚴格、流程執行失效以及服務設施設計不合理等。護理制度是護理安全的基本保證。如果制度不健全、不完善或已有的制度未落到實處就會造成責任風險。如危重、大手術患者未到床旁交接班而使患者發生褥瘡或管道脫落未能及時發現；一級護理未按規定巡視，未能及時發現病情變化延誤治療搶救；對有精神癥狀的外傷患者未派專人守護而引起意外事故發生；在進行診療時，未嚴格執行查對制度，對患者人身安全造成威脅等。使護理工作處于被動，易導致護理風險發生。

1.2 病患因素 創傷骨科中意外事故較多，患者及家屬多有急躁情緒，他們不了解診療程序，認為受傷后應立即進入麻醉科進行手術，對醫護人員的解釋不能接受或置之不理，易造成醫患糾紛或沖突；另外，由于骨科病情往往較為復雜，個人病情差異對治療效果影響大，患者的個人期望值過高，這也是常見的風險因素。此外，骨科較高的手術費用及植入物費用，以及手術前后的強烈對比造成患者心理上難以接受。如關節置換患者術后出現持久的疼痛或不能下地走路，沒有達到心理預期，會出現焦躁情緒；還有因交通傷等原因截肢的患者，巨大的肢體變化造成對未來生活的恐懼無望，甚至有輕生念頭，進而自暴自棄，不配合醫師治療，諸上都是困擾醫患關系的風險因素。

1.3 社會因素 主要存在于保障制度以及新聞媒體在醫患關系的導向方面。社會保障制度（如各類醫療保險制度）的不均衡，不能跟上社會的發展，不能適應新形勢下的醫療環境，易導致醫療糾紛的發生。另外，新聞媒體不能客觀正確評價醫患關系，甚至在一定程度上誤導患者采用暴力方式解決醫療糾紛。

2 骨科護理風險預警指標的構建

2.1 骨科護理風險預警指標 在護理風險管理過程中，風險預警指標是進行風險預警管理的基礎。風險警源識別和警度評價結果的正確與否，將會最終決定風險管理的實效。護理風險預警指標確定主要以訪談及德爾菲法問卷調查問卷的形式征詢護理行業或骨科領域專家，遴選條件為具有副高以上職稱的專家不少于60%，從事專業工作年限均在10年以上。本次調查表的回收率為92%。根據調查，最終確定包括3個一級指標、4個二級指標和24個三級指標的骨科護理風險管理指標體系。一級指標：（1）科室管理因素；（2）病患因素；（3）社會因素。二級指標：（1）人為因素；（2）環境因素；（3）患病的嚴重性；（4）患者的自身因素。三級指標：（1）管理者具有風險防范意識；（2）護士執業資格審查；（3）護士職業道德培訓；（4）護士的工作經驗及應變能力；（5）護士是否處于超負荷工作狀態；（6）醫師與護士之間的溝通是否順暢有效；（7）護士與護士之間的溝通是否順暢有效；（8）是否有風險應急預案；（9）科室規章制度是否完善；（10）各項操作流程是否標準規范；（11）制度及流程的執行是否有嚴格可行的權責對應制度；（12）是否有完善的科室信息傳輸系統；（13）是否為急診入院；（14）是否為復合性創傷或合并嚴重內科??；（15）處置此類疾病治療的護理技術是否成熟；（16）患者的對醫護人員的依從性和配合程度；（17）患者違規使用藥品或器械；（18）患者心理緊張、煩躁或抑郁；（19）患者對醫療風險的認識程度；（20）患者的經濟承受能力；（21）患者及家屬對醫療服務結果的期望值；（22）醫院與社會保障體系的接軌程度；（23）社會媒體的輿論導向；（24）社會對醫療風險常識的普及教育。

2.2 骨科護理風險預警指標的量化 將各風險預警指標參照指標體系賦予相應的數值，作為量化權重。計算累計數值和，根據專家咨詢意見和筆者所在科初步實踐，定義低風險狀態為0～49分，中等風險狀態為50～99分，高風險狀態為超過100分。對全科的住院患者進行篩查，發現處于中等風險狀態的患者時，就應當引起醫護人員的注意，加強對患者的護理與溝通，制定更加人性化的護理方案；當發現處于高風險狀態的患者時，則需給予充分的重視，必要時派專人護理，嚴密觀察患者，并積極將護理信息反饋給臨床醫師，醫護合力預防各種風險的發生。

3 討 論

風險管理是護理質量的根本保證，為骨科臨床護理管理工作的重要內容[3，4]。既往對于護理風險管理主要是憑借護士的感性認識，不能定量進行風險評估。傳統風險評估其弊端有：①單純定性分析，不能確定哪些患者具有更高的風險，尤其是復合傷的患者；②年輕或資歷較淺的護士難以充分認識到潛在的風險，或因工作忙碌而忽略某些風險；③交班時難以將具有護理風險的患者交接清楚，缺乏客觀依據。骨科疾病多由高能量創傷所致，病情復雜，復合傷及多發傷較多，病程較長，有較高護理風險存在，加強防范具有非常重要的意義。根據科室實際和護理經驗，確定骨科護理風險中的預警指標，然后進行風險量化評估，有助于幫助全體護士對住院患者形成一個整體認識，明確護理風險的人群分布，從而針對性地對高風險患者群體加強護理，減少各類突發事故的發生，提高科室整體護理質量。

[1] 李曉惠.臨床護理風險事件分析與對策[J].中華護理雜志，2005，40（5）：3752－3761.

[2] 孫紐云，許 蘋，董丹丹.我國骨科醫療風險因素分析及對策研究[J].中國衛生質量管理，2012，19（4）：57－60.

[3] 周曉玲，鄭雪梅，李民霞.骨科護理風險管理模式的建立與實施[J].護理學雜志，2013，28（16）：11－13.

[4] 李榮杰.骨科常見護理風險因素及對策[J].中國醫藥指南，2013，11（32）：586－587.