電腦椅爆炸致失血性休克1例

王曉紅，于永山

患者，男，69歲。于2007－11－26因家中電腦椅突然自行爆炸，患者即感劇烈腹痛、肛門周圍疼痛，大量出血，出血量約1000ml，意識出現模糊，被家人急送至附近醫院，測血壓50／30mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）。 給予包扎傷口、補液，血壓升至85／50mmHg，為進一步治療轉入筆者所在醫院。患者既往有冠心病、房顫多年，平時上三樓輕度氣喘，服用倍他洛爾等藥物。查體：意識模糊，呼之能應，血壓85／50mmHg，心肺無異常發現，腹部平坦，全腹壓痛，以中下腹部為著，反跳痛陽性，腹肌緊張，肝脾肋緣下未及，移動性濁音陽性，腸鳴音消失，截石位7～12點近肛門半周有5 cm×4 cm不規則皮膚裂傷口，內可見金屬異物，仍有活動性出血，壓痛明顯。診斷：①失血性休克；②彌漫性腹膜炎；③外傷性腸破裂；④肛門周圍皮膚裂傷；⑤冠心病、房顫、心功能Ⅱ級。診療計劃：①立即行抗休克治療，備血1200ml；②禁食、胃腸減壓、插尿管；③快速完善術前檢查后，立即在全麻下行剖腹探查腸切除吻合、肛門直腸傷口清創修復術。若有結腸、直腸破裂、需行結腸造瘺，同時經會陰部清創、取異物。

手術分兩組：一組行會陰部手術，經肛門右側皮膚破裂口向左擴大，長約 6 cm，術中見截石位 6～12.5 cm×4 cm，不規則皮膚裂口，致肛門半周內外括約肌完全斷裂，直腸破裂至齒狀線上2 cm。傷口沿右側坐骨直腸窩，向上穿通盆底腹膜進入腹腔，深達15 cm，直腸右側完全剝離。傷口內見大量金屬異物，骶前靜脈叢出血兇猛。由淺入深逐漸清創，取出17 cm長、直徑2 cm的金屬桿及大量金屬碎片、海綿、木屑，然后分別用過氧化氫、鹽水、苯加溴銨傷口清創，縫合出血點。另一組行腹部手術，取左下腹經腹直肌切口長約15 cm，切開腹壁各層進入腹腔，探查見腹腔內有大量血塊及血液，量約1000ml，予以吸除，探查見結腸、直腸無損傷，后腹膜有一大血腫，約8 cm×5 cm，右側骶前后腹膜有2 cm×4 cm的破損，少量血液自此破損進入腹腔，距回盲部15 cm處，回腸呈不規則破裂，僅約1／6部分相連，腸管斷面仍有活動性出血，肝臟、脾臟、胃無異常。術中診斷回腸破裂，決定行小腸部分切除腸吻合術。分離切斷欲切除腸管之腸系膜，將破損腸管切除，切除長度約10 cm，然后行端端吻合。檢查腹腔內無活動性出血點、后腹膜血腫無增大后，縫合后腹膜裂口，盆底放置橡皮引流管，自右中下腹引出。檢查骶前間隙無活動性出血后，切口內留置雙套管，負壓引流自切口旁另戳洞引流.縫合肛門旁皮膚破裂口，肛門內放置肛管以減少術后切口感染。術后待患者完全清醒后，安全返回病房。

術后應注意：①嚴密觀察血壓、呼吸、脈搏等生命體征；②保持呼吸道通暢，給予吸氧、霧化吸入，防治肺部感染；③保持各管道固定通暢，注意引流量變化情況，若引流量突然增多，需分析原因及時處理；④抗感染治療，及時換藥，避免大便污染切口；⑤注意補充血容量，營養支持，維持能量供給；⑥定期復查血常規、電解質，維持水電平衡；⑦注意維護心臟功能，有變化及時做心電圖請心內科會診；⑧密切觀察病情變化，及時發現問題及時處理。

術后第二天患者出現腹脹、胸悶，心率加快至110次／min左右，脈搏80次／min左右，行床旁心電圖示：頻發性房性期前收縮部分伴短陣性房速，部分T波改變。心內科會診結果：①心律失常、頻發房性期前收縮；②冠心病、心肌缺血。建議：①心電監護；②5%葡萄糖10m l加胺碘酮150mg靜脈注射復律；③異山梨酯10mg口服2次／d，后病情有所改變，晚間心律再次增快至130次／min左右，脈搏100次／min左右，給予靜脈注射毛花苷C 0.2mg及胺碘酮150mg后病情好轉。

第3天患者腹脹、胸悶，心率在98次／min左右，給予靜脈注射毛花苷C 0.2mg、胺碘酮 150mg，病情逐漸得到控制，直到第6天，患者無胸悶、胸痛，無腹脹，心率80次／min、脈搏80次／min、心律齊未聞及雜音、血壓125／75mmHg。術后胃管、腹腔引流管、骶前引流管、尿管引流的性質、顏色、量均正常，切口及時換藥無感染情況。

患者為老年男性，突然意外受傷，病情危重，經過積極的術前準備、急診全麻下行回腸部分切除吻合術、肛周清創縫合術、右骶前異物取出術、肛門內外括約肌修復術，術中處理得當，止血徹底，手術順利。術后患者出現心律失常、頻發房性期前收縮、冠心病、心肌缺血，及時會診、用藥，癥狀得到控制。患者會陰部及腹腔均為重度污染手術，給予阿莫西林、舒巴坦鈉、替硝唑、甲磺酸培氟沙星等藥物，及時嚴格無菌換藥，感染得到控制。給予氨基酸、脂肪乳補液，保持管道固定通暢，維持了水電平衡，定期翻身叩背咳痰，霧化吸入防止肺部感染，患者住院46 d，無感染、無后遺癥出院。