團隊護理模式在社區衛生服務中的應用體會

王秀峰

（上海市浦東新區花木社區衛生服務中心　上海　201204）

團隊護理模式在社區衛生服務中的應用體會

王秀峰

（上海市浦東新區花木社區衛生服務中心上海201204）

社區護理是社區衛生服務的重要組成部分，是集預防、保健、臨床護理、康復及健康教育為一體的綜合性護理服務，它以便捷、有效、經濟、可及的服務方式得到了社區居民的廣泛認可。傳統的以延續醫院護理為主的社區護理模式已不能適應社區不同人群個性化的健康需求。近年來，我中心通過開展團隊護理模式、打破護士工作的局限性，充分發揮了社區護士的多重角色功能，不失為一種有效可行的社區護理工作方法。

社區護理團隊護理模式應用體會

社區護理起源于公共衛生護理，是綜合應用護理學和公共衛生學的理論和技術，以健康為中心，以社區人群為對象，對個人、家庭及社區提供連續和綜合服務，旨在促進和維持健康、預防疾病、提高社區人群的健康水平。目前社區護理服務的范疇已拓展至慢性病管理、家庭護理、預防保健護理、康復護理、健康教育護理及臨終護理等領域。社區護理模式是從護理角度闡述護理內涵的基本概念和理論框架，評估分析社區健康問題，指導護理計劃的制定和實施以及評價社區護理實踐并提供概念性框架，使社區護士的工作更加有效和有針對性[1]。目前我國尚無規范、系統的社區護理模式，如何發揮社區護士作為照顧者、教育、咨詢者、管理與協調者、觀察與研究者的角色功能，一直以來是社區衛生服務中心面臨的一個問題。

2012年3月起，花木社區衛生服務中心（簡稱中心）打破了原先護士工作以延續臨床護理為主的單一模式，結合全科團隊、臨床醫療、預防保健、中醫康復、健康教育等部門的實際工作需求，將護士配置滲透至每個團隊中，形成了醫、護、防相結合的團隊護理模式，充分發揮社區護士一專多能的多維度作用。

1　護士人員資料與分布

中心現有護士50名，平均年齡35歲。目前本科學歷17名、大專學歷27名、中專學歷6名。擁有副主任護師1名、主管護師19名、護師22名、護士8名。

目前中心行政崗位護士3名，分布在全科團隊護士15名、臨床醫療團隊護士19名、預防保健團隊護士9名、中醫康復團隊護士4名、健康教育團隊護士則由以上各團隊中中級職稱以上護士兼任。

2　護士在團隊模式中的作用

2.1護士在全科團隊中的作用

“簽約全科醫師、管理自我健康、改變生活方式、減少慢病發生”是中心開展全科醫師家庭責任制工作的服務宗旨。全科團隊由全科醫生、社區護士及預防保健人員等組成，旨在為社區居民提供“六位一體”的基本醫療和公共衛生服務[2]。喬偉等[3]報道，芬蘭護士在全科團隊中的主要職能是接待預約患者、服務對象初次健康評估、一般慢性疾病隨訪、健康教育指導、上門服務等，同時還負責團隊的日常運行管理。

借鑒國外的成熟工作經驗，中心全科團隊護士主要承擔對社區居民的健康評估、健康檔案建立、慢性病隨訪管理、健康教育指導及上門服務。醫護結合的團隊模式能夠提高社區慢性病人群的信念和健康知識掌握水平[4]。我中心開展全科團隊醫護一對一門診工作制模式，提高了診療質量，進一步建立完善了居民家庭健康檔案，提高了社區高血壓、糖尿病患者納入管理人數。通過對轄區慢性病人群的規范化管理，降低了并發癥的發生率。

在全科團隊中醫護緊密協作，護士承擔了團隊多項課題的資料收集及錄入工作。2014年8月在與中山醫院合作課題《社區老年人輕型抑郁障礙評估與干預》的過程中，短短1個月內完成了1 400份居民樣本資料的準確采集和錄入工作。使護士的作用和地位明顯加強。

2.2護士在臨床醫療團隊中的作用

臨床醫療團隊護士主要分布在病房、輸液室、注射室、預檢分診、口腔科、家庭病床等崗位。目前我中心病房實際開放床位48張，病房護士在完成臨床治療護理工作之外，還負責對轄區內的高血壓患者隨訪管理。門診護士主要承擔輸液、注射、急救、預檢分診、五官科治療、呼氣試驗、手指血糖檢測及轄區內糖尿病患者的建卡隨訪工作。團隊護士同時積極參與中心多項公共衛生服務工作的開展，2012-2014年共計完成社區老年人體檢抽血32 584例。目前中心每月在建家庭病床150多張，家庭病床護士外延式的居家護理服務為社區居民提供了便捷，提高了社區患者滿意度。

依據上海市護理質量控制標準的主線內容，護士長將病區管理、分級護理、護理文件書寫、消毒隔離、搶救物品等條線的質量管理落實到了醫療團隊相應的護士進行分管，以條線分管護士每周自查、護士長每月全面督查的方式，有效落實臨床護理質控工作。中心在2012-2014年浦東新區社區衛生服務中心護理質量考核中連續三年位列第一。護士在醫療團隊中充分發揮了其核心作用及綜合服務能力。

2.3護士在預防保健團隊中的作用

在我中心的預防保健團隊中，護士主要實施慢性病管理、健康教育、計劃免疫、傳染病防控等具體工作。歷年來主導完成社區65歲以上老年人體檢，老年人肺炎疫苗接種、大腸癌篩查等公共衛生服務項目。

社區護理發展至今，婦女、兒童保健已成為重點。婦幼保健部門護士負責社區兒童健康體檢、計劃生育技術咨詢指導、孕、產婦保健工作。尤其是以護士為主導的產后訪視，使產婦及嬰兒出院后得到了延續性護理服務，保障了轄區內產婦及新生兒的健康質量。

2.4護士在中醫康復團隊中的作用

中醫護理技術“簡、便、廉、驗”的特色貼近生活，易于被人們接受，能夠滿足社區居民衛生保健的需求，在社區衛生服務中發揮了積極作用[5]。隨著社區中醫“治未病”及適宜技術的推廣應用，目前中心在中醫康復團隊中配備了4名護士，協助醫生開展日常針灸、拔罐、推拿、中藥敷貼、理療等中醫適宜技術以及協助康復師對社區腦卒中偏癱患者開展肢體功能訓練。護士在團隊中承擔了中醫飲食、運動、藥膳養身知識指導，社區殘疾人家庭訪視工作。通過參與團隊多項課題的實施，護士的中醫及康復護理服務能力得到了提升。

在弘揚中醫藥文化，提高百姓中醫藥養生保健意識的工作中，護士協同團隊定期下社區開展形式多樣的中醫藥健康教育及中醫科普知識競賽，宣傳推廣中醫適宜技術。在社區中醫藥養生保健工作中，護士的作用凸顯無疑。

2.5護士在健康教育團隊中的作用

健康教育是社區護理的一項重要內容，社區護士是社區衛生服務中心健康教育工作的主要實施者[6]。自2012年起中心中級職稱以上的護士全部加入到了“健康教育講課團”。針對社區居民健康知識的需求，采用“健康教育課件社區點單”的形式，在各居委開展免費、巡回式的健康知識傳播服務。護士課件涵蓋了家庭常用護理知識、中醫養生保健、慢性病的社區護理干預、家庭合理用藥、免疫接種流程及注意事項、家庭病床導管維護、老年營養與合理膳食等，使居民獲益匪淺。

結合全科醫生多形式的簽約，護士對轄區內職業人群定期開展健康教育講座，幫助致病高危因素的職業人群掌握自我保健知識，消除健康隱患。通過“腦卒中家庭病床照顧者培訓效果的實驗研究”等課題，護士對居家患者及照護者針對性地開展家庭護理知識技能的教育指導，幫助其掌握居家護理技能，提高生活質量。2014年借助中心微信平臺對社區不同人群開展健康知識傳播，進一步發揮了社區護士教育者的角色功能。

3　體會

護理模式被認為是護理實踐的基礎[7]。就目前我國社區衛生服務現狀來看，社區護理服務的發展模式研究還處于探索階段[8]。團隊護理是一個較新的護理理念，更是一種有效的護理模式，是集眾所長，相互彌補的新型護理模式[9]。傳統的以臨床護理為核心的護理模式已不能適應當前社區衛生服務的發展需求，中心開展的醫、護、防相結合的團隊護理模式在社區衛生服務中發揮了較好的作用。

[1]鄭延芳. 社區護理[M]. 鄭州: 河南科學技術出版社, 2011: 15.

[2]潘雪風, 劉宇婷. 社區衛生服務中全科團隊的構建[J]. 中國全科醫學, 2009, 12(13): 1240-1242.

[3]喬偉, 張韜. 芬蘭與浦東新區社區衛生服務的比較[J]. 中國衛生資源, 2014, 17(2): 142-144.

[4]郝素娟, 李惠玲, 李勛, 等. 醫護合作型團隊對社區慢性病的干預效果[J]. 中華現代護理雜志, 2013, 19(2): 139-141.

[5]高同娟. 社區護士開展健康教育的意義和能力培養[J]. 中國醫藥導報, 2008, 5(13): 153.

[6]岳樹錦, 楊曉瑋. 社區護士中醫護理知識、態度和行為的調查分析[J]. 護理研究, 2012, 26(3): 798-801.

[7]袁力, 焦紅霞, 焦慶萍. 社區護理模式的國際比較及對我國社區護理的啟示[J]. 護理管理雜志, 2004, 4(5): 28-31.

[8]巫云輝, 曹世義, 邱德星, 等. 基于家庭醫生團隊的社區護理模式探討[J]. 中國社會醫學雜志, 2013, 30(2): 109-111.

[9]楊秀麗, 閆海楠, 于秋影. 團隊護理模式在住院離退休干部護理中的應用[J]. 解放軍醫院管理雜志, 2012, 19(7): 634-635.

Realization of the application of the nursing team mode in the community health service

WANG Xiufeng
（Huamu Community Health Service Center of Pudong New District, Shanghai 201204, China）

The community nursing is an important component part of the community health services, and is a comprehensive nursing service which includes prevention, health care, clinical nursing, rehabilitation and health education. Its convenient, effective, economic and accessible service method has been well recognized by the community residents. The traditional community nursing mode which is widely used in the hospital cannot adapt to the personalized health requirement of the different community groups. In recent years, the limitation of the nursing work has been broken in our center and the multiple role function of the community nurses has been fully played through developing a team nursing mode, which is a feasible and effective community nursing working method.

community nursing; nursing team mode; application realization

R197.32/R197.1

A

1006-1533（2015）12-0017-03

2015-01-21）