輸血、臨床與信息

陸元善

（上海交通大學附屬第一人民醫院　上?！?00080）

輸血、臨床與信息

陸元善*

（上海交通大學附屬第一人民醫院上海200080）

科學、合理、安全和有效輸血是臨床用血的準則。目前，多數醫療機構在臨床用血中采用信息管理系統，但在實際應用中，因缺少相應的國家標準而存在諸多問題，如缺少機構特色的輸血和備血文庫、患者身份唯一編碼、血源機構內閉環實時記錄、應急“緊急性”用血模塊等。本文論述臨床用血信息管理系統開發中應注意的問題，希望通過不斷完善，使該系統成為臨床和輸血的好幫手，從而促進臨床輸血事業的發展。

輸血臨床信息管理

信息技術是輸血醫學和細胞治療的關鍵部分，包括招募、采集、測試、處理、分發、輸注/移植和質量控制。信息技術能快速、方便地提供血源供應鏈和血源使用鏈中產生的數據，包括制備、標貼和存貨、醫療機構內部血源的使用、促進和改進臨床輸血流程等?？茖W、合理、安全和有效輸血是臨床用血準則，為更好貫徹該準則和醫院管理的需要，多數醫療機構開發或購置臨床用血信息管理系統（簡稱系統），但在系統開發中的不足之處值得商榷。

1　系統開發需遵循的原則或指南

系統不是簡單的由檢驗信息系統、庫存管理系統、電子病史管理系統等相加而成，應從科學管理、智能操作和方便、簡化臨床及輸血科工作的角度，嚴格按照《中華人民共和國獻血法》[1]和國家衛生計劃生育委員會《醫療機構臨床用血管理辦法》[2]及《臨床輸血技術規范》[3]、醫院等級評審并參照國外有關輸血信息管理指南要求，建立涵蓋臨床輸血的評估和臨床輸血適應證、知情同意、用血申請、患者識別與標本采集、血樣保存、血型鑒定和抗體篩選及交叉配血試驗、血液的領取與發放、發出后血液的退回、輸血前血液制劑的儲存、血液制品輸注前的檢查和核對、血液的輸注、輸血患者的監護、過期血液制劑和廢血袋處理[4]及醫院管理所需的統計查詢、檔案備份、系統管理為一體的網絡化輸血信息管理系統[5]，需實現與醫院信息系統（HIS）、實驗室（檢驗科）信息系統（LIS）和護理系統等院內管理系統的對接。

2　輸血前適應證的評估和輸注申請

調查發現在相同的臨床狀態下，所使用血液制劑的數量有顯著差異，說明臨床存在過度用血和用血不足的情況，這是由于輸血前醫師對輸血適應證評估不充分所致。決定輸注血液制劑時，必須根據臨床病情并結合實驗室檢查結果對臨床輸血適應證進行全面評估，才能做到科學、合理的用血。但目前缺少指導紅細胞輸注的可靠指標，對紅細胞輸注的決定是一個很復雜的過程，取決于貧血原因、嚴重程度和時間長短、患者代償能力、進一步失血的可能性以及是否必要在組織缺氧之前就為其提供一些血液儲備，在考慮輸血療效時，還應關注輸血風險。為具有可操作性，多數紅細胞輸注指南常提出血紅蛋白閾值，但必須結合患者的臨床情況，才能決定紅細胞輸注與否，對血漿和血小板制劑的輸注同樣如此。輸血前對適應證的評估很重要，但不應設計復雜的評估步驟或表格作為限制臨床輸血的手段。信息系統之間的數據共享可為臨床進行輸血前適應證評估和輸血科對臨床輸血申請審核提供便利，輸血科和管理部門應通過院內數據積累和臨床輸血資料分析，制定適合本單位的輸血前適應證評估、備血文庫和申請制度，簡化臨床輸血前適應證評估步驟或表格。臨床應根據規則和指南及本單位輸血、備血文庫選擇合適的輸注成分，盡可能將這些規則和指南及本單位的文庫植入到信息系統供臨床申請和輸血科審核分享，但系統僅能根據所能獲得的患者信息按照要求選擇合適輸注成分，規則和指南及文庫的正確應用需要臨床和輸血科對患者進行正確的標注，系統根據標注協助臨床申請和輸血科發放合適成分，提高科學、合理、有效輸血水平，為輸血安全提供保障。

3　臨床輸血的安全性

臨床用血的安全首先要保證安全血源，其次才是安全輸血。安全血源除采供血機構向醫療機構提供符合國家標準的血液制劑外，醫療機構內部血液制劑的儲存、運送及日常血源質量監測尤為重要。系統應構建從血源入庫至血液制劑棄除的全程監控和實時記錄，除血源入庫至發出、廢血袋回收或廢棄血返回至輸血科環節外，還需記錄血液制劑發出后的運輸、臨床輸注節點時間（如護士領血、到達科室時間、每單位血液輸血開始與結束時間、廢血袋送回輸血科時間等），應加強與護理系統之間的連接、與移動護理的關聯和數據共享，為輸血安全提供保障，確保每袋血在醫療機構內完成閉路循環，同時為流程再造提供基礎數據。安全輸血涵蓋患者識別與標本采集、血樣保存、血型鑒定、抗體篩選和交叉配血試驗、血液的領取與發放、輸血前血液制劑的儲存、血液制品輸注前的檢查和核對、血液的輸注和輸血患者的監護?；颊咦R別的準確性是確保輸血安全的第一關（血樣采集）也是最后一關（血液輸注前核對）的關鍵，在導致輸血時產生致死性急性輸血反應的原因中，幾乎半數是因輸注了與患者ABO血型不配合的紅細胞引起，通常是由于患者身份或標本確認方面出現了差錯。通過掃描血樣條碼或血源發放條碼與患者身份碼（腕帶條碼）可提高對患者識別的準確度，條碼的關聯掃描并不能取代“三查七對”，但可以方便傳遞過程中對樣本和血源的識別，有效降低樣本和血源處理過程中的人為錯誤。目前，常會出現同一患者在同一醫院門、急診和住院時有不同的標識，且每個標識均可以進行輸血治療，這會給輸血不良反應調查、輸血療效評估及患者所輸注血源追溯帶來不便，利用住院號、病案號或就診卡號作為患者的惟一標識是問題關鍵，系統應規定標識患者的唯一編碼，如身份證號或醫保卡號，而住院號、病案號或就診卡號僅作為患者就診時的臨時標識，系統內部應根據患者唯一編碼對患者輸血信息匯總，必要時須人工核實后再行匯總，特別是既往輸血反應和具有臨床價值的血型抗體。對妊娠患者，系統內需記錄送檢時孕周、配偶血型、抗體滴度和（或）抗體定量結果、抗-D抗體免疫球蛋白劑量和批號以及針對患者結果的自由文本注釋[5]。在患者須進行輸血治療時，系統自動提醒申請醫師和輸血科執行人員患者有影響血液輸注因素，智能系統更應向臨床申請醫師和輸血科執行人員提供輸注建議，保證輸血安全。其次，目前的系統缺少LIS系統中能提醒、傳送和確認實時記錄的“危急值”，對初檢發現的RhD陰性、亞型、血型抗體篩查及抗人球蛋白試驗陽性等結果需模擬LIS系統的危急值管理辦法，加強與臨床的聯動，促使輸血科和臨床關注這類患者的用血和備血，保證輸血安全。再次，在交錯配血和發血過程中，系統除具有患者與獻血員ABO和RhD血型不一致時的自動攔截功能外，還應有專用的紅細胞緊急發放模塊，通過權限控制和逐級審核，系統應允許：①在患者血型未知但病情兇險非輸血不能拯救生命時，在沒有完成交叉配血時發放O型RhD陰性或RhD陽性“緊急性”血源[5]；②在血源緊缺時，按照《臨床輸血技術規范》[3]和醫院等級評審相關條款，發放主側相容紅細胞懸液，確保緊急情況下的輸血安全。最后，為保證輸血安全，系統應能提供各項預警功能：①血液制品即將過期預警，避免過期浪費，造成人為報損事故。②血型不符預警：當患者血型檢驗結果與歷史不符或發出供受者不同血型的血液制品時，發出預警信息，提示當前血型結果與歷史不符或當前血液制品與患者血型不符，提醒工作人員查找血型不符原因，防止可能造成的重大醫療事故。③血源緊缺預警：在采供血單位的血源供給緊張和輸血科血液庫存達到緊急庫存時，系統可根據患者備血情況，直接向臨床發送缺血預警，提醒臨床暫停擇期手術，動員家屬互助獻血[6]。④特殊患者用血預警：系統根據患者抗體篩查結果、直接抗球蛋白試驗結果等輸血相關檢驗信息，提醒發血人員發出的血液制品必須參考患者輸血相關檢驗指標，保證患者輸血安全[5]。⑤血袋未回收、患者超量用血預警：臨床輸血完成后的廢血袋在血制品出庫后＜24 h未送至輸血科回收或患者實際用血量超過辦理用血證明的量時，系統自動提醒臨床及時將血袋送回輸血科或督促患者補辦用血證明[6]。⑥輸血不良反應及時回報預警等。

系統應能提供強大的查詢功能，如人均備血量、人均用血量、成分輸血率、單病種輸血率和輸血量等多種用血監管信息[5-6]，以便于醫院掌握臨床各科合理、安全輸血的數據，及時分析解決臨床輸血過程中的問題，利于對臨床醫師合理用血的監管和制定本單位臨床輸血文庫，不斷提高醫院臨床輸血治療水平。

相信隨著系統的逐步完善和臨床輸血管理制度的規范，基于信息技術的電子配血將在我國的醫療機構得到應用[7]，結合遠程控制和自助血液發放系統，為手術室和醫療集團內沒有提供24 h輸血實驗室服務的分支機構提供服務，縮短血液準備的所需時間，為危重患者的搶救贏得寶貴時問；減少交叉配血／輸血的比例，從而減少工作量和工作時間，提高工作效率；減少血液制品過期從而使寶貴的血液資源得到最大限度的利用。

[1]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會. 中華人民共和國獻血法（中華人民共和國主席令第93號）. [EB/ OL]. (1998-10-01) [2015-05-04]. http://www.moh.gov.cn/ mohzcfgs/pfl/200804/18252.shtml.

[2]中華人民共和國衛生部. 醫療機構臨床用血管理辦法(衛生部令第85號)[EB/OL]. (2012-08-01)[2015-05-04]. http:// www.moh.gov.cn/mohzcfgs/s3576/201206/55072.shtml.

[3]中華人民共和國衛生部衛生部. 臨床輸血技術規范(衛醫發[2000]184號)[EB/OL]. (2000-06-02)[2015-05-04]. http:// www.moh.gov.cn/mohyzs/s3589/200804/18676.shtml.

[4]伍偉健, 田兆嵩. 臨床輸血應遵循的基本程序[J]. 中國輸血雜志, 2008, 21(3): 226-237.

[5]Jones J, Ashford P, Asher D, et al. Guidelines for the specification, implementation and management of information technology systems in hospital transfusion laboratories[J]. Transfus Med, 2014, 24(6): 341-371.

[6]周曄, 劉銀, 殷海波, 等. 輸血科信息管理系統的完善及應用[J]. 中國輸血雜志, 2013, 26(9): 928-930.

[7]Wong KF, Kwan AM, Wong ML, et al. Virtual blood banking in Hong Kong[J]. Hong Kong Med J, 2012, 18(4): 304-309.

Blood transfusion, clinical and information

LU Yuanshan
(Shanghai General Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200080, China)

The scientific, reasonable, safe and effective blood transfusion is the principle in clinical practice. Most of the medical institutions currently use information management system in blood transfusion(IMSBT). Due to lack of the corresponding national standards, there are various problems in practical application of IMSBT system with respect to blood transfusion and inventory management without characteristics of institutions, lack of unique patient identifier, deficiency in closed-loop real-time records of blood usage in institutions and absence of “urgent” blood issued module for emergency. This paper discusses the problems to which attention should be paid in the development ofIMSBT system. We hope that through constant improvement, the IMSBT system will become a good assistant of clinical and blood transfusion, thus promotes the development of clinical blood transfusion.

blood transfusion; clinical; information management

R457.1+1

A

1006-1533（2015）12-0008-03

陸元善，男，碩士，主任技師，碩士生導師，上海交通大學附屬第一人民醫院輸血科主任。研究方向：輸血相容性檢驗與輸血管理，脂質代謝及相關疾病研究。E-mail:luyuanshan@126.com

2015-05-04）