高血壓防治應重視血壓變異性

◆文 那開憲

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

李大爺又因為血壓高無法控制來住院了。10 年前，李大爺體格檢查時發現高血壓，當時血壓是150/100mmHg，由于當時沒有任何癥狀，沒有進行任何治療。5 年前的一天，李大爺起床后突然感到頭昏、目眩，隨即發生惡心、嘔吐，家里人立即呼叫120 急救車送到我院住院治療。當時血壓240/120mmHg，經過檢查及治療，診斷為原發性高血壓，應用3 種降壓藥物治療后血壓控制在130/80mmHg 左右。出院后我囑咐他要堅持服藥，戒煙、限酒，少吃油膩食物，定期到我門診復查。

出院后1 年，李大爺感到沒有任何癥狀，私自停服β 受體阻滯劑、利尿劑、阿司匹林及調脂藥物，僅僅保留鈣拮抗劑治療。在生活上仍然不注意控制飲食，也不到門診復查，不測量血壓。3 年前一天的清晨，李大爺突然感到頭暈、頭疼、惡心、嘔吐，又由急救車送到我院急診科，當時血壓高達240/130mmHg，作腦CT檢查示腔隙性梗死，收住院經3 種降壓藥物治療后血壓得以控制。出院后我再三囑咐他要堅持服藥，合理飲食，定期到我門診復查。并要求他買一個血壓表，每日測量3 次血壓，并作記錄，到門診復查時給我。

最初幾個月，在家屬監督下李大爺測量了血壓并作記錄，但是僅僅每日測量1 次血壓（早晨服藥后血壓），我苦口婆心地告訴他，盡管測量的血壓是正常的，但是并不代表血壓達標，因為他其他時段血壓值不清楚，他以往發生的高血壓腦病都在清晨，應該測量清晨血壓。我還告訴他一個人在一天中血壓可以出現波動，醫學上稱之為血壓變異性。如果血壓變異性增大，是不好的，應該進行干預。因此，對于血壓極高危的他，僅僅測量1次血壓是不夠的。我建議他進行了24 小時動態血壓監測。結果顯示李大爺的血壓控制得并不如意，夜間及凌晨血壓均在170 ～150/100 ～90mmHg 左右，白天血壓控制正常。李大爺看了24 小時動態血壓監測結果十分吃驚，他做夢也想不到血壓還會有波動性。我告訴他血壓變異性增大與高血壓靶器官損害發生率及其嚴重程度密切相關，減小血壓變異性可以降低心血管疾病發生風險，改善血壓變異性可能是心血管疾病預防的新途徑。血壓水平可能與血壓變異性存在不同的調節途徑，因此，對高血壓患者應盡早進行24 小時動態血壓監測，了解血壓水平和血壓變異性等情況，為臨床選擇最佳降壓時機，及早防治高血壓靶器官的損害是十分重要的。因此，在高血壓治療過程中，降壓達標的同時，應降低血壓變異性，使心、腦、腎等重要器官的損害降到最低。我把李大爺的降壓藥物進行了調整，增加一次降壓藥物以針對夜間血壓的控制。2 周后再次做24 小時動態血壓監測，李大爺夜間及凌晨血壓得以良好控制。從此李大爺遵循醫囑按時服藥，血壓一直處于達標水平。

“血壓變異性與高血壓靶器官損害關系密切，是腦卒中、冠心病風險的強有力預測因素，是有別于血壓的一項能夠獨立反映心血管活動的指標。”

近半年來家里喜事不斷，李大爺跟著忙前忙后，很自然抽煙、喝酒、大魚大肉。不久，李大爺又感到頭部不適，測量血壓達190/100mmHg，我第三次將他收入院治療。李大爺告訴我他已經吸取過去的教訓，堅持按我的醫囑去服藥，只不過近段時間十分忙碌，沒有時間去測量血壓。我告訴他問題就出在較長時間忙碌、緊張，沒有時間去測量血壓上，高血壓與長時間精神緊張、忙碌有關，精神緊張、忙碌可以導致交感神經興奮，從而導致血管痙攣，外周血管阻力增加致血壓增高。再加上抽煙、喝酒、大魚大肉相陪伴，大大地增加了血壓變異性。換句話說，血壓變異性與許多因素有關，如環境因素、降壓藥物、精神神經因素、不良生活方式等有著密切關系。李大爺以往有腦卒中史，尤其要注意增高的血壓變異性，否則還會再次發生腦卒中。當血壓變異性增加時，易導致大腦灌注不足或血壓峰值時易導致大腦動脈痙攣等，最后皆可造成大腦缺血、大腦萎縮、皮層以下受損、認知功能受損等。另一方面，由于大腦的血供主要靠頸動脈供給，而研究表明相比平均血壓，異常升高的血壓變異性與頸動脈內膜中層厚度的增加更加顯著相關，可導致頸動脈硬化，頸動脈硬化或狹窄后可阻礙大腦血流供應，導致腦部缺血缺氧，而最終可發生腦卒中。因此，有效控制血壓變異性已成為治療高血壓及降低心腦血管并發癥發生率的關鍵。在降壓藥物控制血壓的同時，一定要糾正不良生活方式。生活方式干預如低鹽飲食、適當運動、戒煙、限酒、保持良好的精神狀態等均可一定程度降低血壓及減少血壓變異性。

李大爺聽了我的分析后終于明白這次血壓高是怎么回事，真沒有想到不良生活方式也與高血壓息息相關，表示一定要吸取這幾次的教訓。