傳統中醫調法治療郁證經驗總結

北京市順義區馬坡衛生院（101300）唐大蘋 馬萬千

馬萬千主任中醫師是北京市第四批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫臨床工作40余載，經驗豐富，辯證精準，遣方用藥平和輕靈，擅長中醫內科疑難雜癥的診治。筆者有幸跟隨馬老師臨證學習，受益匪淺，現將其用調法治療郁證的經驗總結如下。

1 病因病機

郁證是以氣機郁滯，臟腑功能失調引起的病癥。西醫學的抑郁癥、焦慮癥、癔病等屬于本病范疇。現代人生活節奏快，壓力大，精神緊張，七情過度，超過機體的調節能力，而致郁證。若稟賦薄弱，遇事多慮善憂，一遇情志刺激或長期情志不遂，更易發病，正如《雜病源流犀燭?諸郁源流》所說：“諸郁，臟氣病也。其源本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉。”明代醫家張景岳云“凡氣血一有不調而致病，皆得謂之郁。”馬老師根據多年的臨床經驗認為郁證是機體氣血陰陽臟腑失調所致，故法當“調”治，“平其亢歷”，使氣血陰陽臟腑對立雙方協調統一，從而達到陰平陽秘。

2 分型論治

2.1 調升降 《王夢英醫案》云“肝主一身之氣，七情之病必由肝起。”又周學海《讀醫隨筆》指出“肝者貫陰陽，統氣血，居貞元之間，握升降之樞者也。”“脾者，升降所由之徑也；肝者，升降發始根也。”中醫學認為，肝為風木之臟，主疏泄，喜條達而惡抑郁，氣血的運行，脾胃的升降，情志的調暢，均取決于肝的疏泄功能。若憂愁思慮，憤懣惱怒，均可使肝失調達，氣機升降失常，郁證由此而生。 正如《 醫碥》云“郁者滯而不通之意，百病皆生于郁，人若氣血流通，病安從作，一有拂郁，當升不升，當降不降，當化不化，或郁于氣，或郁于血，病斯作矣。”故氣郁為六郁之始，肝郁為諸郁之主。馬老師根據《素問》“木郁達之”認為治郁首要調氣之升降。臨床上以精神抑郁，情緒不寧，脅肋脹痛，胸部滿悶，噯氣，不思飲食，大便不調，女子月事不行，舌質淡紅，苔薄膩，脈弦為辯證要點。治以疏肝理氣解郁暢中，方用逍遙散加減，藥用柴胡，白芍，當歸，茯苓，白術，煨姜，薄荷，郁金，合歡花等。全方調理肝脾，暢達氣機，不傷正氣，藥性平和。

2.2 調氣血 《醫林改錯》云“暓悶，即小事不能開展，即是血瘀......俗言肝氣病，無故愛生氣，即是血府血瘀。”《類證治載?郁證》指出：“七情內起之郁，始而傷氣，繼降及血，終乃成勞。”中醫學認為氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣郁日久，由其及血而成血郁。臨床癥見精神抑郁，性情急躁，頑固性失眠，頭暈頭痛，脅肋刺痛，婦女月經量少有血塊，舌質紫黯，或有瘀斑。《素問?至真要大論》云“疏其血氣，令其調達，而至和平。”故治宜理氣解郁，活血化瘀，方用血府逐瘀湯加減，藥用桃仁，紅花，當歸，生地黃，川芎，赤芍，牛膝，桔梗，柴胡，枳殼，甘草等。本方是王清任《醫林改錯》五逐瘀湯之首，是由桃紅四物湯合四逆散加桔梗牛膝而成。四逆散中柴胡枳殼一升一降，桔梗開宣肺氣，共同暢達氣機；桃紅四物湯養血活血，牛膝引血下行。馬老師認為全方祛瘀養血，邪正兼顧；行氣活血，氣血并治，而使機體氣血調達，臟腑和調而郁證自解。

2.3 調陰陽 《素問?上古天真論》云：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”處于圍絕經期婦女，卵巢功能減退，內分泌平衡發生變化，可出現精神神經癥狀。七七之年，天癸漸竭，腎氣不足，陰損及陽，或陽損及陰，陰陽平衡失調，遂出現情緒不寧，心煩易怒，失眠等癥，多伴見烘熱汗出，乍寒乍熱，頭暈耳鳴，腰背冷痛等癥。治宜調和陰陽，方用二仙湯加減，藥物組成：仙茅，仙靈脾，巴戟天，知母，當歸，黃柏，龍骨，牡蠣，合歡花等。其中仙茅，仙靈脾，巴戟天補腎壯陽，知母，黃柏，滋陰降火，當歸養心肝之血，本方寒熱并用，補瀉結合，陰陽歸于平復，氣血歸于調和，而諸癥自解。

3 病案舉例

某患者，女，42歲。主因“心煩易怒，胸脘痞悶半年”于2014年9月5日初診。患者半年來心煩易怒，胸脘痞悶，曾于外院就診，行胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎，幽門螺桿菌陽性，給予雷貝拉唑，克拉霉素，阿莫西林等藥物治療，效果不顯。現仍心煩易怒，情緒不寧，胸脘痞悶不舒，伴噯氣，納呆，入睡困難，二便調，舌淡苔薄膩，脈弦細。中醫診斷：郁證，肝郁氣滯；西醫診斷為慢性淺表性胃炎。治法：疏肝解郁，暢達氣機。方選逍遙散加減，藥物組成：柴胡10g，當歸10g，白芍10g，茯苓10g，白術10g，薄荷6g，玫瑰花10g，旋復花15g(包煎)，炙甘草6g，水煎服，每日一劑，連服14劑。

2014年9月20日二診：服上藥后心煩易怒胸脘痞悶明顯減輕，仍失眠，入睡難，納谷不旺，舌淡苔白膩，脈弦細。上方去旋復花，加合歡花10g，焦三仙10g，連服14劑。

2014年10月5日三診：患者情緒明顯好轉，諸癥悉減，舌淡苔白，脈弦。復查幽門螺桿菌陰性，上方繼服7劑.

4 結論

郁證一般病程較長，癥狀復雜多樣，可由心悸、不寐、眩暈等癥日久不愈轉化而來。而在許多慢性疾病，如糖尿病、冠心病、慢性胃炎、甲狀腺功能亢進等疾病的發展過程中多兼有焦慮、抑郁等精神疾患，情緒好轉的同時，軀體疾病也會好轉。馬老師根據多年的臨床經驗認為郁證虛實兼夾，病機錯雜，故用藥慎用攻伐，否則欲速則不達，應理氣而不耗氣，活血而不破血，清熱而不敗胃，補益而不過燥，滋養而不過膩，以“調”為主，升降氣機謂之調，氣血并治謂之調，陰陽互求謂之調，多臟兼顧謂之調，組方配藥，相互為用，此為“調”之要也。除了藥物治療外，采取支持鼓勵，耐心疏導等精神治療，正如《臨證指南醫案》所說：“郁證全在病者能怡情易性，”“心病終須心藥醫。”