江蘇省南京市高淳人民醫院（211300）張家濤

喉返神經損傷多由頸部外傷及手術誤傷所致。喉返神經與血管伴行，在手術操作中可能傷及神經，如甲狀腺手術,特別是再次手術引起喉返神經損傷者較為多見[1]。

有文獻報道，甲狀腺手術時損傷喉返神經引起的聲音嘶啞一般發生率為0.7%～9.4%，有的甚至高達14%。如何避免甲狀腺手術時喉返神經損傷是每一位手術醫師需密切關注的問題。本研究收集我院近年來收治并行甲狀腺手術的患者43例，旨在探討如何在甲狀腺手術中避免損傷喉返神經。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取近年來入住我院并行甲狀腺手術的患者43例作為研究對象，其中男19例，女24例，年齡16～75歲，平均年齡（38.5±5.5）歲。所有患者術前均經B超或CT證實病變的部位、范圍、性質，手術后經病理確診，其中甲狀腺瘤9例，結節性甲狀腺腫30例，甲狀腺機能亢進4例；位于右側16例，左側19例，峽部8例。

1.2 手術方法 一般全身麻醉。于胸骨切際上方2～3cm處作橫向弧形切口，一般6～8 cm,用電刀在頸闊肌與頸深筋膜間向上下分離游離皮瓣，于中線切開頸部白線，達甲狀腺外科被膜和固有被膜之間，在兩層被膜之間探查甲狀腺，并緊貼甲狀腺固有被膜操作，先分離甲狀腺體，切斷結扎甲狀腺懸韌帶，然后分離上極，分前后兩支緊貼腺體將上動脈切斷，近端雙重結扎，上極游離后分離甲狀腺側葉，同樣緊貼甲狀腺結扎切斷甲狀腺中靜脈，將下極和側葉向內上牽引，在側葉背面尋找到甲狀腺下動脈，在下動脈深面沿氣管食管溝由淺入深分離，發現銀灰色線狀組織,經追蹤至環甲膜入喉處可確定喉返神經，然后緊貼甲狀腺結扎甲狀腺下動脈的前后分支，避開喉返神經后安全行甲狀腺全切除或次全切除，用零號絲線縫合切口皮下組織，用可吸收線皮內縫合切口,手術后4～5d拆線。

2 結果

43例患者手術順利，術后無嚴重并發癥發生，僅1例出現喉返神經的牽拉傷（于2周后恢復），無喉返神經的拈挫切斷或縫合性損傷。

3 討論

根據大量病例手術的經驗我們總結引起喉返神經損傷有如下幾種可能：①止血過程中器械的拈挫；②鉗夾損傷；③喉返神經受到強力牽拉；④神經被縫合在縫線中；⑤喉返神經被直接切斷；⑥喉返神經的解剖變異和移位，其中解剖變異是造成神經損傷的主要原因，發生于右側的變異常較左側多見。對于避免喉返神經損傷，我們的體會是：①手術操作應該細致而耐心,避免結扎大塊的組織，特別是在處理雙側甲狀腺下極的時候，應盡量避免應用電刀，鈍性分離和銳性分離相結合，操作輕柔,以減少出血和組織的挫傷，手術中出血往往是造成喉返神經損傷的直接原因，手術者在血泊中盲目的鉗夾,準確性和深淺度很難把握,容易誤傷喉返神經；②在尋找喉返神經時，要掌握正確的解剖關系，了解常見的解剖變異,有了必要的解剖學知識，有助于手術中對一些特殊情況的準確判斷和采取正確的處理方法；③顯露喉返神經時，最常用的位置是甲狀腺下極，甲狀腺下動脈周圍的組織較疏松,將甲狀腺牽向前內側，此處甲狀腺下動脈和喉返神經的變異較多，若自甲狀腺峽部向外側分離，則容易避開兩者之間的變異，避免損傷。解剖喉返神經從甲狀腺的下極開始，直到其入喉處，避免因發現其一支而誤認為是主支，導致另一分支的損傷；④喉返神經的入喉處多在甲狀軟骨的下角附近，所以在處理甲狀腺懸韌帶時,要盡可能靠近甲狀腺組織，遠離氣管，在直視下進行；⑤由于甲狀腺下動脈和喉返神經的解剖變異較為復雜，在結扎甲狀腺下動脈時，不要遠離動脈，而盡可能靠近甲狀腺組織，在動脈進入甲狀腺的位置進行。在處理甲狀腺右側下極的時候尤其要引起注意，因為右側喉返神經在右側甲狀腺下動脈的分支通過, 損傷的機會最大,在處理該處時，應該“特殊區域特殊對待”，高度提高警惕；⑥喉返神經在甲狀腺的背面，和甲狀腺下動脈比鄰的一段或與其分支交叉后，到環狀軟骨下緣的一段雖然為危險區，在這里按照一定的方法解剖喉返神經不增加神經損傷的機會，反而能保護喉返神經，同時由于解剖清楚，可徹底切除病灶,減少復發；⑦在進行斷面的止血時，應該遵循“血停即止”的原則，更多的操作可能是造成喉返神經的主觀因素。