床邊頭顱超聲檢查診斷新生兒顱內(nèi)出血的價(jià)值

廣東省惠州市第三人民醫(yī)院（516002）曾曦 黃劍毅 邱藝瓊 竇笑

在新生兒、尤其是早產(chǎn)兒圍生期中，顱內(nèi)出血非常常見(jiàn)，嚴(yán)重的顱內(nèi)出血可進(jìn)入腦室、腦實(shí)質(zhì)，對(duì)新生兒的腦神經(jīng)發(fā)育造成不可逆性影響，甚至能夠?qū)е滦律鷥核劳觥ＥR床上對(duì)新生兒顱內(nèi)出血進(jìn)行早期的診斷及合理的治療，是提高治愈率及挽救新生兒生命的關(guān)鍵所在[1]。本文選取我院2012年9月～2014年11月來(lái)，新生兒科住院的新生兒顱內(nèi)出血患兒100例，常規(guī)行床邊超聲檢查，并分析報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院在2012年9月～2014年11月來(lái)，新生兒科住院的新生兒顱內(nèi)出血患兒100例。年齡集中于0～30d，其中男性53例，女性47例，年齡平均(6±5.6)天，所有出血均由CT檢查確診。臨床表現(xiàn)：11例患兒主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮，8例表現(xiàn)為神經(jīng)抑制；81例缺乏明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

1.2 方法 儀器：儀器采用采用GE公司Vivide 床邊超聲診斷儀，探頭為小兒腹部及頭顱專用探頭，型號(hào)C-8，頻率為8～10MHz。檢查方法：患兒仰臥位，探頭置于前囟，按照冠狀切面的方向由前至后作扇形的掃描，隨后按矢狀面方向由左向右作扇形的掃描，最后常規(guī)行腦動(dòng)脈彩色多普勒檢查，重點(diǎn)對(duì)比觀察腦室的形態(tài)、大小、內(nèi)部的回聲及腑室周圍的組織結(jié)構(gòu)中的回聲特點(diǎn)。

2 結(jié)果

100例新生兒顱內(nèi)出血均行CT確診，超聲顯示92例患兒有陽(yáng)性超聲表現(xiàn)，診斷符合率為92%；漏診8例均為蛛網(wǎng)膜下腔出血。

92例新生兒顱內(nèi)出血超聲表現(xiàn)及分級(jí)：①60例表現(xiàn)為I級(jí)顱內(nèi)出血，即腦室管膜下出血，超聲影像顯示側(cè)腦室的前角外下方出現(xiàn)局部灶性光團(tuán)，內(nèi)部回聲表現(xiàn)多樣，部分為強(qiáng)回聲，部分為混合型回聲，部分為無(wú)性回聲，提示出血的不同階段。②22例表現(xiàn)為II級(jí)顱內(nèi)出血，即腦室內(nèi)出血，超聲影像顯示管膜下出血進(jìn)入側(cè)腦室腔，雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)可見(jiàn)異常回聲充填，脈絡(luò)膜回聲增粗，表面不光滑。③5例表現(xiàn)為Ⅲ級(jí)顱內(nèi)出血，即腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張。超聲影像顯示在II級(jí)顱內(nèi)出血的基礎(chǔ)上，雙側(cè)側(cè)腦室不同程度擴(kuò)張，嚴(yán)重的表現(xiàn)為腦積水，周圍腦實(shí)質(zhì)受壓，腦中線移位等表現(xiàn)。④5例表現(xiàn)為Ⅳ級(jí)顱內(nèi)出血，即腦室內(nèi)出血伴腦室周圍出血性梗死。超聲表現(xiàn)為室管膜下出血或腦室內(nèi)出血周圍可見(jiàn)大片狀扇形高回聲區(qū)，伴發(fā)周圍腦水腫、腦實(shí)質(zhì)受壓、腦實(shí)質(zhì)出血等超聲改變，其中2例合并腦白質(zhì)軟化。

3 討論

新生兒顱內(nèi)出血是由產(chǎn)傷或缺氧引起的新生兒腦出血，既可單獨(dú)發(fā)生，也可作為HIE的一種表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮或抑制。死亡率高，存活者常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

近些年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，由此帶來(lái)的嚴(yán)重環(huán)境問(wèn)題，已給我國(guó)的下一代帶來(lái)不少負(fù)面影響，尤其這一段時(shí)間，我國(guó)各大中小醫(yī)院中的新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)病率在急速上升，一方面是小兒的身體素質(zhì)不好的原因，更大的一方面是對(duì)新生兒的臨床檢查缺少必要的有效措施[2]。隨著新生兒顱內(nèi)超聲檢查的逐漸開(kāi)展，能夠盡早盡快發(fā)現(xiàn)出血成為可能，我院自2012年9月開(kāi)展床邊新生頭顱超聲檢查，不需搬動(dòng)患兒，不受儀器及疾病本身的影響，無(wú)絕對(duì)禁忌癥，更能方便、快捷、有效地篩查出血患兒，為臨床及時(shí)診治患兒提供有力的支持。

新生兒顱內(nèi)出血是由產(chǎn)傷或缺氧引起的新生兒腦出血，既可單獨(dú)發(fā)生，也可作為HIE的一種表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮或抑制。在非影像學(xué)檢查中，腰穿刺激新生兒較大，可能誘發(fā)新的出血，而且只能在蛛網(wǎng)膜下腔或者腦室內(nèi)的出血陽(yáng)性，才能夠被發(fā)現(xiàn)，所以腦積液表現(xiàn)正常是不能夠排除顱內(nèi)的其他部位的出血。同時(shí)，新生兒顱內(nèi)出血在早期通常欠缺神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，并且新生兒的顱內(nèi)出血常會(huì)與其他疾病混合在一起，就掩飾了顱內(nèi)出血的病癥，同時(shí)有部分顱內(nèi)出血的新生兒在早期會(huì)出現(xiàn)缺乏性的神經(jīng)系統(tǒng)上的癥狀，對(duì)于這些高危的新生兒，尤其是可疑的早產(chǎn)兒，應(yīng)當(dāng)實(shí)施常規(guī)性的超聲檢查，如果臨床超聲檢查發(fā)現(xiàn)時(shí)陰性，就需要采取有效的CT檢查，對(duì)此，采取如下的措施就可以有效的提高新生兒的顱內(nèi)出血中的診斷符合率，可以為臨床上的治療提供比較可靠、客觀的依據(jù)[3]。

床邊行新生兒頭顱檢查，可以比較清晰的診斷出患兒的腦中線附近位于腦室及腦室周圍的出血，對(duì)硬膜下出血相對(duì)不敏感，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血顯示率差，本組病例中，漏診8例均為蛛網(wǎng)膜下腔出血。理論上顱內(nèi)出血可分為四級(jí)：I級(jí)，室管膜下出血，70%～90%發(fā)生在尾狀核和側(cè)腦室室管膜之間，該部位血管呈U字形分布，血流以銳角方向注入大腦大靜脈，毛細(xì)血管十分豐富，因此在缺氧缺血時(shí)，氧分壓下降，呈高碳酸血癥，毛細(xì)血管床擴(kuò)張，當(dāng)血壓波動(dòng)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制損傷，腦血流量的改變，致使己損傷的毛細(xì)血管破裂出血，血流可流入腦室、腦實(shí)質(zhì)，所以腦室內(nèi)出血也是早產(chǎn)兒主要的出血類型。病變主要在尾狀核頭部及尾狀丘腦溝，或側(cè)腦室顳角頂和枕角外側(cè)壁上，可見(jiàn)灶性出血，嚴(yán)重者形成小血腫。冠狀面顯示出側(cè)腦室的前角下方團(tuán)片狀異常回聲，矢狀面表現(xiàn)為不規(guī)則形態(tài)，單側(cè)或雙側(cè)出血均較常見(jiàn)。II級(jí)，腦室內(nèi)的出血，室管膜下的出血突破室管膜，進(jìn)入側(cè)腦室，出血蔓延至腦室內(nèi)及脈絡(luò)叢周圍，矢狀面可較好顯示病變范圍，腦室內(nèi)出現(xiàn)的強(qiáng)回聲團(tuán)塊，脈絡(luò)叢增寬，回聲增強(qiáng)。III 級(jí)，腦室內(nèi)的出血并伴有腦室的擴(kuò)張。出血范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，繼發(fā)性引起腦室擴(kuò)張，部分嚴(yán)重的進(jìn)展為腦積水，并周圍腦實(shí)質(zhì)受壓，腦中線向?qū)?cè)移位。Ⅳ級(jí)，腦室內(nèi)出血伴腦室周圍出血性梗死。由于腦室管膜下終末靜脈阻塞，引起腦室周圍靜脈出血性梗死，其聲像圖顯示除了有腦室內(nèi)出血，還能夠看到腦室周圍出現(xiàn)大片狀扇形高回聲區(qū)，常伴發(fā)周圍腦水腫、腦實(shí)質(zhì)受壓、腦中線移位，部分嚴(yán)重的伴發(fā)腦白質(zhì)軟化。后期部分吸收可形成疤痕收縮，腦萎縮、孔洞腦等后遺改變。

臨床發(fā)現(xiàn)，腦室內(nèi)的出血絕大多數(shù)發(fā)生在新生兒出生后的3d內(nèi)，對(duì)此，這一期間是超聲檢查的黃金時(shí)間，最遲不要晚于7d。出現(xiàn)腦室內(nèi)出血的患兒應(yīng)當(dāng)每1周復(fù)查一次，并對(duì)出血的進(jìn)展和腦室擴(kuò)張的幅度進(jìn)行全方位的觀測(cè)[4]。

對(duì)于新生兒顱內(nèi)出血，雖然CT.MRI能夠提供更豐富的診斷信息，但缺點(diǎn)是患兒需轉(zhuǎn)運(yùn)，CT需受X線輻射，MRI價(jià)格昂貴等。尤其顱內(nèi)病變患兒早期病情多較危重，一般不便實(shí)施CT和MRI檢查。因而CT和MRI均不宜作為新生兒顱內(nèi)病變?cè)\斷的首選手段。應(yīng)用超聲儀器對(duì)新生兒、尤其是早產(chǎn)兒行床邊頭顱檢查，對(duì)于診斷新生兒顱內(nèi)出血有著經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、可以多次操作、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，能夠準(zhǔn)確的為臨床醫(yī)治提供比較精確的信息，可作為新生兒、尤其是早產(chǎn)兒常規(guī)性篩查手段，值得臨床推廣應(yīng)用。