廣州醫科大學附屬第四醫院（511447）馮淑英

病案的管理是醫院工作的重要組成部分，病案是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸、查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄[1]。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規定的格式和要求書寫的患者醫療健康檔案。病案既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。對于醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。病案管理工作的好壞直接影響醫療、教學、科究、預防等方面的工作，影響著醫院的科學管理。

原衛生部于2010年12月30日頒布《電子病歷系統功能規范（試行）》，規范了醫療機構電子病歷管理，明確了醫療機構電子病歷系統應當具有的功能，鼓勵大力推廣電子病歷，但受到醫院場地的制約，傳統的病案資料局限于紙質條件的限制，管理落后，病案再利用率很低，病案質量得不到很好的保障[2]。

1 電子病案的概念

電子病案是醫院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，包括：首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等等，其中既有結構化信息，也有非結構化的自由文本，還有圖形圖像信息。涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、質量控制、統計和利用[3]。電子病案在醫療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務，滿足醫療、法律和管理需求。與計算機化病案并非完全一樣的概念。前者是取消傳統紙張病案建立完整的計算機病案(即無紙化病案)，而后者指的是將原始病案通過掃描進入計算機。

電子病案是應用計算機儲存、管理、傳輸和重現的病人醫療記錄，是對個人醫療信息及相關診療過程綜合化的體現。它包含病案所有內容，另外還包括紙質病案無法比擬的聲像圖文等信息及數據處理統計分析等功能。這套系統提供用戶訪問完整準確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統的能力[4]。可以說，電子病案是21世紀醫院信息系統的核心。

2 實行電子病案的重要性

電子病案信息是醫院管理的重要組成部分，電子病案信息不僅能為醫院管理、臨床、教學、科研提供幫助，也能對公安、司法、保險等部門提供幫助。隨著社會的發展，人們對法律意識、保險意識的增強，對病案資料的真實性和科學性的認識都有很大提高，各方面對病案信息的需求也不斷增強[5]。電子病案不僅可以將醫務人員從繁瑣重復的病歷文書書寫工作中解脫出來，集中精力關注病人的診療，而且通過模板書寫的病歷更加完整、規范，同時還可使醫生將更多的時間用于提高自身的業務水平，收治更多的患者，從而提高醫院的經濟效益和醫療水平[6]。

3 電子病案的主要優點

作為傳統紙質病案雖然已運用多年，但其本身存在一定的缺點，如：①一般信息和醫療信息填寫不完整，格式不規范，字跡不清晰；②檢索復雜，翻閱慢，利用費時費力；③數據統計不夠精確，影響分析對比的結果。④對存放空間要求大，紙質病案還會因蟲蛀、霉變等其他原因造成損壞，難以長期或永久保存。⑤能源消耗大，紙張造成其原料的消耗和浪費，不利于環保等。而電子病案的優勢主要在于：①存儲容量大。電子病案系統數據庫的存儲容量是相當巨大的，而且一般信息和醫療信息會更完整，格式固定，不會有字跡不清晰的地方。②檢索操作簡單，遠程會診時可以為病人得到及時診治爭取了時間[7]。③提取及保存資料方便快捷。醫務人員通過計算機網絡可以遠程存取病人病歷，很快就能把數據傳送到需要的地方。提高工作效率，采用電子記錄形式，徹底把病案管理人員從繁重的收集、整理裝訂、編碼等工作中解脫出來。④安全性更高。增強了病案的安全性，不可能再有丟失的情況，規范化的病歷書寫模板提供了規范化的病案書寫，從而實現了病案的標準化。⑤節約成本。電子病案系統一次性投資建成好，使用后可以大大減少醫院的開支和病人的費用。⑥首頁數據共享，降低勞動強度，確保數據質量。電子病歷中首頁輸入模塊可與醫院信息系統進行信息共享[8]。⑦病歷書寫及時，減少病歷丟失，提高回收及時率。⑧應用條形碼技術，減少借閱流程，提高檢索效率。⑨提高甲級病歷合格率：一方面需要通過各種管理手段以及規章制度來保證，另一方面需要結合各種新技術，通過可行的技術途徑來整合各種資源，明確將職責落實到具體個人，提高醫院對病案質量的管理能力，通過統計、分析、預警、三級質量評定等事前控制手段，能有效的提醒和督促醫務人員按時、按質完成病歷書寫工作。提高病歷甲級率，從而提高醫院提供綜合競爭力[9]。⑩提高醫療糾紛舉證能力：病歷是具有法律效力的醫學記錄，通過符合規范的病歷記錄，避免了語義模糊、書寫潦草、缺頁、漏項等問題，減少了可能出現的會對醫院各方面造成不良影響的、但是可以避免的錯誤，為舉證倒置提供有力的法律依據。提供第一手有價值的資料：在醫學統計、科研方面，典型病歷不易篩選，檢索統計困難，通過電子病歷系統不僅可以快速檢索出所需的各種病歷，而且使以往費事費力的醫學統計變得非常簡單快捷，為科研教學提供第一手的資料[10]。

因此，隨著人們對病案的需求及利用越來越多，以及醫院的不斷高速發展，電子病案的重要性越來越彰顯無遺。對病案信息采取了計算機和電子化管理，不但節約了大量的庫房空間，也使病案信息管理脫離了純手工操作，減輕了勞動強度，提高了檢索速度、病案利用率和工作效率。 隨著電子計算機和數字化技術的迅速發展，醫療領域信息化是必然的趨勢，電子病案作為醫療信息化建設的重要組成部分，將面臨一個嶄新的階段。如何管理好電子病案，發揮電子病案的最大作用，作為病案管理人員還將要在各方面提高自我管理水平，完善管理措施，真正實現電子病案信息共享和網絡化服務。