ERCP技術在高齡膽總管結石患者應用療效分析

歐新強++++++毛伯能++++++陳國昌

[摘要] 目的 探討ERCP技術應用在高齡膽總管結石的臨床效果，為患者選擇合適的手術方法提供建議。方法 回顧分析自2011年12月—2013年12月期間該院收治的高齡膽總管結石患者90例。根據手術方法將90例患者分組，50例患者行經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP），分為觀察組；40例患者行傳統外科手術治療，分為對照組。比較兩組患者的治療效果、黃疸消退時間、住院時間和并發癥情況。結果 觀察組患者1次取石成功的有32例，2次取石成功的有14例，4例取石失敗的患者行PTCD手術。對照組40例患者行傳統的外科手術治療均獲得成功。觀察組患者的平均黃疸消退時間為（8.91±2.55）d，平均住院時間為（10.34±3.53）d，對照組患者的平均黃疸消退時間為（13.91±4.15）d，平均住院時間為（15.34±4.59）d，兩組間差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組出現2例膽管炎、2例膽道出血和1例膽瘺，并發癥發生率為10.0%，對照組出現4例膽管炎，4例膽道出血，2例膽瘺和1例膽管狹窄，并發癥發生率為27.50%，組間差異有統計學意義（P < 0.05）。結論 ERCP技術能有效治療膽總管結石，明顯縮短住院時間，減少并發癥，更加適宜老年患者。

[關鍵詞] 高齡；膽總管結石；經內鏡逆行性胰膽管造影術；黃疸

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（a）-0061-02

肝膽性疾病是我國常見病，如膽囊炎、膽囊息肉、肝門膽管癌和十二指腸間質瘤等。我國缺乏有關膽總管結石的流行病學調查，但在1989年時，膽結石在我國的發病率已經高達6.6%[1]，目前膽結石在全球的發病率約為10%[2]。膽結石的類型有多種，因此發病機制也不盡相同，而膽結石的主要類型是膽固醇結石，它的形成可能與膽固醇過飽和、成核、沉淀和膽囊動力學紊亂有關[3]。膽結石的治療方法主要有4種，包括溶石治療、碎石治療、中藥治療和手術治療，其中手術治療可以分為傳統的開腹手術和腹腔鏡下微創手術。開腹手術已經逐漸被腹腔鏡下微創手術淘汰，但是部分患者因結石太大、膽管解剖變異和不能耐受氣腹等原因，不能進行微創手術，只可進行傳統手術[4]。為探討ERCP技術應用在高齡膽總管結石的臨床效果，為患者選擇合適的手術方法提供建議，回顧分析自2011年12月—2013年12月期間該院收治的高齡膽總管結石患者90例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析自2011年12月—2013年12月期間該院收治的高齡膽總管結石患者90例。根據手術方法將90例患者分組，50例患者行經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP），分為觀察組；40例患者行傳統外科手術治療，分為對照組。觀察組患者（n = 50）年齡分布63～81歲，平均年齡（71.36±5.54）歲； 男性患者21例，女性患者29例；膽囊結石合并膽總管結石31例，單純性膽總管結石7例，膽囊切除術后并膽總管結石12例。觀察組患者（n = 40）年齡分布62～79歲，平均年齡（70.78±4.55）歲； 男性患者16例，女性患者24例；膽囊結石合并膽總管結石26例，單純性膽總管結石6例，膽囊切除術后并膽總管結石8例。患者的主要臨床表現為不同程度腹部疼痛、發熱、黃疸，經B超或CT確診為膽總管結石。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器設備

電子十二指腸鏡，JF-240，JAPAN OLYMPUS MEDICAL SYSTEMS CORP。高頻電凝發生器，各型號乳頭切開刀，造影管，取石網籃和鼻膽引流管等。

1.3 治療方法

觀察組：術前進行碘過敏皮試，評估患者的心、肝、腎、肺功能以及凝血功能。術前禁食10 h以上，術前15min肌注丁溴東莨菪堿和地西泮，同時建立靜脈通路給予心電和吸氧護理。靜脈麻醉后將十二指腸經尋找乳頭，根據乳頭形態選擇合適的造影管和手術刀，造影管插入成功后，緩慢推注造影劑，檢查結石的大小、數目、位置和形態。評估能否一次取凈患者的膽總管結石，對于直徑 < 1 cm 的結石可一次取盡，用網籃直接取石后球囊清掃，而對于 > 1 cm 的結石需先進行碎石后取出，若無法一次取盡的結石，可留置鼻膽管引流，擇機行二次取石。在X線監測下逐漸退出內鏡。手術后禁食1 d，監測血尿淀粉酶、血常規、膽紅素水平等，監測患者的生命體征，如血壓、心率、糞色、體溫。常規給予患者抗炎、抑酸等藥物2 d，術后1周膽總管直徑等。

對照組：對照組行常規的外科手術治療，如膽總管切開探查、取石、留置T形引流管，部分行膽囊切除術，對于膽總管狹窄的患者還需行膽腸吻合術。給予患者常規的抗感染、抗炎治療。監測血尿淀粉酶、血常規、膽紅素水平等，監測患者的生命體征，如血壓、心率、糞色、體溫。

1.4 評價指標

比較兩組患者的治療效果、黃疸消退時間、住院時間和并發癥情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 14.0軟件對數據進行統計學分析，計量數據以均數±標準差（x±s）表示，兩組數據之間的比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

觀察組患者1次取石成功的有32例，2次取石成功的有14例，4例取石失敗的患者行PTCD手術。對照組40例患者行傳統的外科手術治療均獲得成功。觀察組患者的平均黃疸消退時間為（8.91±2.55）d，平均住院時間為（10.34±3.53 d，對照組患者的平均黃疸消退時間為（13.91±4.15）d，平均住院時間為（15.34±4.59）d，兩組間差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組出現2例膽管炎、2例膽道出血和1例膽瘺，并發癥發生率為10.0%，對照組出現4例膽管炎，4例膽道出血，2例膽瘺和1例膽管狹窄，并發癥發生率為27.50%，組間差異有統計學意義（P < 0.05），見表1、表2。endprint

表1 兩組患者的治療效果比較（x±s）

表2 兩組患者的治療結果比較

3 討論

觀察組患者1次取石成功的有32例，2次取石成功的有14例，4例取石失敗的患者行PTCD手術。對照組40例患者行傳統的外科手術治療均獲得成功。觀察組的4例取石失敗的患者觀察是由于出現膽總管狹窄或結石太大并且患者不能耐受疼痛。4例患者行PTCD手術均獲得成功。觀察組患者平均黃疸消退時間為（8.91±2.55）d，平均住院時間為（10.34±3.53）d，對照組患者的平均黃疸消退時間為（13.91±4.15）d，平均住院時間為（15.34±4.59）d，兩組間差異有統計學意義（P < 0.05）。黃疸消退可以作為患者恢復健康的指標，一般情況下，黃疸消退的第2天，患者可以出院。采用ERCP這種微創手術，患者恢復進度快，更適合老年患者，采用ERCP治療比常規的外科手術治療，患者康復更快，住院時間短。觀察組的黃疸消退時間要比對照組的消退時間提早5 d，這樣也可以節省一部分的住院費用。

王永[5]采用腹腔鏡取石術聯合內鏡逆行胰膽管造影治療膽石癥，結果是腹腔鏡取石術聯合ERCP取石成功率為98.48%，開腹取石術聯合ERCP取石成功率為100.00%，但是腹腔鏡取石術聯合ERCP治療膽結石，患者的出血量、住院時間和治療費用均少于開腹取石手術。該院采用ERCP取石術的成功率為92.%，還沒有嘗試過聯合應用腹腔鏡，兩方法聯合應用不失為一個新治療方案。 McHenry L[6]等人采用ERCP取石，一次性取石成功率為90%，部分個例取石失敗主要還是由于膽總管下段狹窄和結石太大。這些報道反映出ERCP技術的可行性和安全性。另外ECRP要遵循注射對比劑應緩慢，避免產生高壓狀態，乳頭切口要適宜，且鋼絲不可插入過深，避免增加乳頭肌損傷。

觀察組出現2例膽管炎、2例膽道出血和1例膽瘺，并發癥發生率為10.0%，對照組出現4例膽管炎，2例膽道出血，2例膽瘺和1例膽管狹窄，并發癥發生率為22.50%，組間差異有統計學意義（P < 0.05）。胰腺炎、十二指腸穿孔、膽管炎等是ERCP的常見并發癥，ERCP術后膽管炎的發生是由多因素造成的[7]，技術熟練程度和術中的準確判斷與處理，以及預防藥物的使用是術后并發癥預防和治療的關鍵[8]。

[參考文獻]

[1] 吳成愛. 膽結石研究進展[J]. 醫藥產業資訊，2005，21（2）：5-7.

[2] 喬鐵，馬瑞紅. 膽結石分類研究進展[J]. 科技導報，2014，16（3）：78-83.

[3] Han Tianquan， Jiang Zhaoyan， Zhang Shengdao. Research progress on molecular biology of abnormal metabolism of lipid in enterohepatic circulation way in patients with cholelithiasis[J]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery， 2008， 14（4）： 219-220.

[4] 潘留勇. 膽結石治療方法的研究進展[J]. 中國醫藥科學，2011，17（2）：39-50.

[5] 王永，杜超. 腹腔鏡聯合ERCP治療膽結石的臨床觀察[J]. 內蒙古中醫藥，2013，13（1）：39-40.

[6] McHenry L， Lehman G. Difficult bille duct stomes. Curr Treat Options Gastroenterol， 2006， 9（2）： 123-32.

[7] 陳建軍. ERCP術后膽管炎發生的危險因素分析[D].天津：天津醫科大學，2013.

[8] 李莉，譚躍，黎振林，等. ERCP術后近期并發癥及防治[J]. 基層醫學論壇，2012，19（1）：2457-2461.

（收稿日期：2014-08-28）endprint