新加坡保健集團和江蘇康復醫療集團法人治理結構

姜姝娟　梁秀榮　姜書彬

一、新加坡保健集團法人治理結構改革實踐

從20世紀80年代開始，新加坡政府開始了對公立醫院管理體制改革的探索實踐。如今，新加坡所有公立醫院都實現了公司化改革，視同私營企業進行管理。

新加坡保健集團于2000年完成重組，該集團是由新加坡衛生部組建的股份有限公司，其股票完全由新加坡衛生部控股公司持有。集團擁有2家主要醫院（新加坡中央醫院和KK婦女兒童醫院）、5個全國性專科中心（國家癌癥中心、國家心臟中心、國家神經學研究院、國家眼科中心以及國家牙科中心）和9個綜合診療所。該公司章程由一家私人法律公司與衛生部協商起草而成，與其他私人公司章程沒有太大區別。章程明確了保健集團法人治理架構（見表1）。新加坡保健集團在完成重組、實現法人治理的基礎上，也完善了相關的人力資源管理政策。

二、江蘇康復醫療集團集團法人治理結構改革實踐

鎮江市作為全國17個公立醫院改革試點城市之一，從2009年9月開始，通過建立法人治理結構對公立醫院管理體制和治理機制進行制度創新。組建了以鎮江市第一人民醫院為核心，以專科醫院、社區醫療服務機構為成員的江蘇康復醫療集團，通過推行法人治理，著力理順政府與醫院之間的關系，激發公立醫院的自主經營活力。

江蘇康復醫療集團將建立“產權明晰、責任明確、政事分開、管理科學”的現代醫院管理制度作為目標，集團自身是依法登記的事業法人機構，集團院長為法人代表。劃歸集團管理的醫療機構為二級法人，以技術和管理為紐帶加入集團的社區醫療機構原法人地位不變，但成立管理中心。集團在政府主導下進行了管理體制改革，制定了《江蘇康復醫療集團章程》，并以此為依據，政府委托衛生行政主管部門履行出資人職責，成立集團理事會、監事會，實行理事會領導下的院長負責制，從而構建了由理事會、監事會和經營管理層組成的決策、監管、營運相互配合制衡的法人治理結構框架（見表2）。

對比江蘇康復醫療集團和新加坡保健集團的法人治理結構建設，綜觀我國各省市正在開展的公立醫院法人治理結構探索，不難發現，相較于新加坡成熟的法人治理結構建設，我國目前的實踐做法，與成熟的法人治理結構建設有關理念和模式基本吻合，但在進一步推進公立醫院法人治理結構建設的過程中，還有很多關鍵問題需要厘清。

三、我國與新加坡公立醫院法人治理結構建設的比較分析及啟示

（一）我國公立醫院法人治理結構建設存在問題

一是推進法人治理的動力不足。按照《事業單位登記管理暫行條例》的規定，事業單位是利用國有資產舉辦的，承擔提供社會基本公共服務的職能，出資主體單一，政府以其財政對公立醫院的債務承擔無限責任。舉辦單位與公立醫院之間作為領導與被領導的關系，一般不需要對出資方、管理方及利益相關方的關系進行制約與激勵，也就從根本上缺乏推進法人治理結構的原動力。同時，政府相關部門對建立現代醫院管理制度的目標沒有完全明確，思想沒有完全統一，多部門聯合制定的政策沒有真正直接指向目標，無法實現預期的治理效果。在看不到實行法人治理結構可以帶來明顯利益的情況下，醫院的積極性自然難以充分調動。

二是政事不分、管辦不分。長期以來，公立醫院管理職能高度分散，導致部門職責不清，界定不明。公立醫院表面上由衛生部門直接管理，但實際上，人社部門負責人事管理和薪酬政策，財政部門負責預算審批、財政補助和資產財務監管，發改部門負責價格制定和重大項目投資，僅醫療保障籌資領域就分別由衛生、人社、民政和保監多頭承擔。管理職能分散帶來出資人代表不明確的問題。實踐中，政府雖然是公立醫院的出資人，但所有權分散在各個部門，如衛生、財政、國資管理部門都是出資者，究竟以誰為主不易確定，在表現形式上是衛生部門，但經費并不是衛生部門所有，是政府委托其代為投入。衛生部門既是出資者，又是行業管理者，定位既寬泛又模糊，導致其在對醫院管理過程中，微觀與宏觀管理不分，缺位和越位現象并存，所有權與管理權邊界不清，一定程度上導致了公立醫院社會功能弱化，影響了公立醫院運行效率和公益屬性。

三是公立醫院法人自主權沒有真正落實到位。目前，公立醫院的管理方式已較為穩定，人、財、物權均有相關的配套政策，有嚴格的事權界線（見表3）。

在當前推進法人治理結構實踐過程中，法人治理結構更多只是一個形式上的管理框架，沒有真正集管人管事管資產于一身，沒有完全落實公立醫院獨立法人地位，醫療集團沒有成為真正獨立的實體。因此，即使是已經建立法人治理結構的公立醫院，實際履職仍按老辦法，沒有真正解決“多龍治水”問題，也就無法真正保障醫院獨立法人地位的實現。

四是法人治理配套政策不到位。真正的法人治理結構強調法人自主權，強調利益制約與激勵，強調防范內部人控制風險，需有頂層的制度設計和政策的配套建設來支撐。比如，在公立醫院管理過程中，如何處理好“新三會”（理事會、監事會、管委會）和“老三會”（黨委會、院管會、職代會）的關系以及醫療集團與醫院、社區衛生服務機構的關系，還有待進一步明確。在解決所有權人和管理者的關系問題方面，也仍然需要加強研究探索。再如，在法人治理結構中，政府是所有權人，院長是經營者，但經營者并不承擔主要的投資風險。醫院運行過程中，如何使院長切實負起責任，努力實現所有者的目標，避免“崽賣爺田不心疼”，如何使所有權人不干涉或者說保障院長的決策權，這些都是需要面對的問題。另外，理事的構成和產生的方法需要進一步探索，監督機構發揮作用的方式還要進一步完善。探索實踐過程中，既不能拘泥于這些現實問題停滯不前，也不能忽視這些問題盲目冒進，把握平衡的難度較大。

（二）對進一步深化改革的啟示

1.明確兩個認識。一是建立和完善公立醫院法人治理結構是一個長期過程。因其涉及面廣、政策性強，受到多方面的影響和制約，不可能一蹴而就。實踐中，與之密切相關的事業單位分類改革、政府職能轉變等改革任務需長期統籌推進，政府主管部門和公立醫院民主協商、共同治理的觀念認同仍需長期引導，公立醫院法人治理相關的制度建設因涉及利益格局調整也需穩妥推進，這些因素都決定了這項工作需要較長時間才能完成，以新加坡公立醫院法人治理為例，從探索到完善，其前后經歷了15-20年左右的時間。因此，我們應本著持續穩妥的原則，抓住改革時機，總結試點經驗，擴大試點范圍，積極有序地推進。endprint

二是公立醫院法人治理結構模式可以是多樣化的。公立醫院法人治理結構的模式應當按照實事求是、切合實際的原則來確定。當前階段仍處于探索期，不應拘泥于選擇理事會、董事會或管委會某一種具體的模式或架構，而應聚焦于所有權和管理權的適度分離，服從于“政事分開、管辦分離”的大局，著眼于所有者和管理者之間的權責落實，建立有效的激勵約束機制，強化事業單位公益屬性。因此，實踐中，公立醫院治理結構究竟采取哪一種模式，應當根據具體情況進行具體的制度設計。

2.穩步推進管辦分離。公立醫院法人治理結構建設的關鍵是管辦分離。公立醫院管辦分開的實質，是衛生行政體制的改革，是政治體制改革的一部分。就衛生部門來講，不是對某些職能的弱化，而是一次全面加強。實踐中應當從以下幾方面著手：一是必須以轉變政府職能為前提，確保公立醫院舉辦單位的權力既不能缺位，也不能越位；二是必須推進公共衛生事業決策與執行的適當分開，只有決策與執行適當分開，將衛生行政部門從執行政策和提供具體公共服務的龐雜事務中解脫出來，才能關注更加廣闊的領域，更具有前瞻性和戰略性；三是必須提高衛生行政部門的決策能力，只有部門提高戰略決策、宏觀統籌能力，才能真正通過建立公立醫院法人治理結構，把公立醫院打造成適應市場的法人實體和競爭主體；四是公立醫院管辦分開涉及權力利益格局的調整，必須根據環境、條件和問題逐步推進。

3.真正落實公立醫院法人自主權。公立醫院要建設現代法人治理結構，首先必須是真正獨立的法人，比如財產處置權、人事權、投資權等，要根據實際，由政府通過適當的方式對公立醫院進行授予，這也是建立公立醫院法人治理結構必須要解決的問題。新加坡公立醫院法人自主權的真正落實，得益于其建立了一整套完善的配套政策，保證了其在人員招聘、薪酬福利、財務管理等各方面都有完整的自主權。對比之下，我國當前公立醫院法人自主權的缺失，很大程度上歸因于與之相配套的政策體系尚未建立。因此，相關職能部門如組織、人社、機構編制、財政、衛生等部門要研究建立相關配套政策，通過對醫院決策層和管理層充分賦權，真正落實公立醫院的用人自主權、財產權、分配自主權等各項權力。

4.加強對公立醫院的監管。公立醫院逐步實現管辦分離后，法人自主權得以落實，如何加強公立醫院監管就成為現實問題。一要確保引入一定數量的外部理事。在公立醫院這種直接關系人民群眾切身利益的事業單位開展法人治理結構建設，必須選擇一定數量的外部人員尤其是來自服務對象的代表進入決策層，并且外部理事要盡量占多數。一方面確保決策層形成的決議更好地體現政府的辦醫宗旨，為人民群眾提供更多優質服務，確保事業單位公益目標的實現。另一方面也有助于規范公立醫院的內部管理，防范事業單位內部控制風險，有利于確保醫院的健康發展。二要發揮社會各方監督作用。推進公立醫院信息公開，醫院有真實、完整、及時進行信息披露的義務，如公開年度報告等，以便政府相關部門、公立醫院相對人和社會及時準確了解公立醫院的基本狀況，保障知情權。發揮醫療行業協會等社會組織的監督作用，建立社會監督評價體系，形成社會多方參與的監管制度，探索建立第三方評價機制，全面客觀地評價醫療質量、服務態度、行風建設等。三要建立科學的公立醫院績效考核體系。制定科學、客觀、公正的績效考核辦法，進一步完善醫務人員分配激勵機制，研究制定各級公立醫院績效考核辦法，按照有利于深化改革需要、滿足人民群眾衛生需求、充分調動醫務人員積極性的原則，將醫院的履職效能和公眾滿意度等作為考核的主要內容，考核結果要與醫保支付、院長履職評價、財政補助、獎懲及績效工資總量核定等掛鉤。

關鍵詞：公立醫院 法人治理結構 實踐分析endprint