胸腔鏡治療孤立性肺小結(jié)節(jié)的分析

【摘要】目的　探討小于2 cm孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)的臨床診斷和外科治療方法。方法　對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2006年1月至2013年12月手術(shù)治療的110例肺小結(jié)節(jié)進(jìn)行回顧性分析。所有患者術(shù)前行胸部CT掃描，其中24例行術(shù)前病變定位。術(shù)式包括單純病變切除或剔除術(shù)14例，肺楔形切除術(shù)62例，肺段切除術(shù)6例，肺葉切除術(shù)28例。結(jié)果術(shù)前胸部CT肺窗表現(xiàn)有惡性征象者43例。術(shù)后病理證實(shí)惡性結(jié)節(jié)63例(57．3%)，包括原發(fā)惡性腫瘤41例，轉(zhuǎn)移瘤22例。良性結(jié)節(jié)47例(42．7%)。CT診斷肺惡性結(jié)節(jié)的敏感性為60．3%(38/63)，特異性為89．4%(42/47)。結(jié)論　SPN的影像學(xué)靜態(tài)特征對(duì)SPN診斷有重要意義，而動(dòng)態(tài)觀察在臨床醫(yī)生的分析判斷中發(fā)揮著重要作用。對(duì)于有危險(xiǎn)因素、直徑＞10 mm的SPN，應(yīng)積極采取對(duì)應(yīng)的檢查、診斷和治療措施。

基金項(xiàng)目:國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃課題(2011CB510100)。This study was supported by Major State Basic Research Development Program of China(973 Program，2011CB510100)．* Corresponding author，E-mail: xwsulei@ 163．com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間: 2015－07－16 22∶21網(wǎng)絡(luò)出版地址: http:∥http: / /www．cnki．net/kcms/detail/11．3662．r．20150716．2221．002．html

Analysis of video-assisted thoracoscopic treatment of small solitary pulmonary nodules

Su Lei *，Zhi Xiuyi，Zhang Yi，Xu Qingsheng，Qian Kun

(Department of Thoracic Surgery，Xuanwu Hospital，Diagnostic and Treatment Centers of Lung Cencer，Capital Medical University，Beijing 100053，China)

【Abstract】Objective To investigate the diagnosis and surgical treatment of solitary pulmonary nodules(SPN)．Methods A total of 110 cases who experienced SPN-resection(48 male，62 female)in our hospital，from January 2006 to December 2013，were retrospectively analyzed．All cases were confirmed by chest CT scan，24 of whom underwent preoperative lesion location．Simple excision was performed in 14 cases，wedge resection in 62 cases，segmental resection in 6 cases，and lobectomy in 28 cases．Results There were 43 cases with malignant signs in the chest CT scan before operation．Postoperative pathology confirmed malignant nodules in 63 cases(57．3%)，including 41 cases with primary lung cancer，non-small cell lung cancer(26 cases)，22 cases of metastatic tumor，47 cases with benign nodules(42．7%)．The sensitivity of CT diagnosis of malignant SPNs was 60．3%(38/63)，the specificity was 89．4%(42/47)．Conclusion The SPN imaging features play an important role in the judgment of clinicians．The risk factors of diameter greater than 10 mm，the SPN should undergo corresponding examination，diagnosis and treatment measures．

【Key words】solitary pulmonary nodule; video-assisted thoracic surgery; diagnosis; treatment

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)是指肺內(nèi)直徑≤30 mm的類圓形病灶。對(duì)于孤立性肺結(jié)節(jié)的定性診斷和外科治療策略越來(lái)越成為胸部腫瘤外科的臨床工作重點(diǎn)和研究熱點(diǎn) ［1-5］。筆者曾在2013年報(bào)告了120例孤立性肺結(jié)節(jié)的胸腔鏡治療結(jié)果 ［5］。在此基礎(chǔ)上，本研究對(duì)2006年1月至2013年12月收治的110例最大直徑小于20 mm孤立性肺結(jié)節(jié)病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料與方法

1．1一般資料

本組110例，其中男48例，女62例。患者年齡35～84歲，平均年齡71．3歲。無(wú)癥狀體檢胸部X線片檢出41例，因咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀就醫(yī)38例，因其他疾病行胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)31例。均經(jīng)胸部CT掃描。肺周圍結(jié)節(jié)76例，近肺門結(jié)節(jié)34例。右肺上葉32例，右肺中葉3例，右肺下葉27例，左肺上葉26例，左肺下葉22例。測(cè)定胸部CT肺窗結(jié)節(jié)直徑，5 mm～9 mm者42例，10 mm～19 mm者68例。實(shí)性結(jié)節(jié)72例，半實(shí)性結(jié)節(jié)38例，其中純磨玻璃樣病變(ground-glass nodules，GGNs)6例。68例(結(jié)節(jié)直徑均＞10 mm)選擇行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography-computer tomography，PET-CT)或胸部腫瘤代謝掃描檢查，疑似惡性結(jié)節(jié)52例。43例行胸部CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，明確診斷惡性結(jié)節(jié)27例。對(duì)于已經(jīng)明確病理診斷或高度疑似肺癌病例需行肺癌臨床分期檢查，排除Ⅲb及Ⅳ期病例。所有患者的病史詢問重點(diǎn)記錄職業(yè)、民族、居住地、吸煙史、家族腫瘤病史等，所有病例術(shù)前常規(guī)氣管鏡檢查。

1．2肺結(jié)節(jié)定位

采用在CT引導(dǎo)下在病灶臨近部位注射生物膠的定位方法，對(duì)24例SPN肺結(jié)節(jié)進(jìn)行術(shù)前2 h定位。

1．3手術(shù)方法

常規(guī)采用靜脈復(fù)合麻醉下雙腔氣管插管，健側(cè)臥位。選擇患側(cè)腋中線第7或8肋間做胸腔鏡觀察孔。對(duì)于術(shù)前明確惡性結(jié)節(jié)診斷病例，根據(jù)病情及患者耐受情況選擇肺葉、肺段或肺楔形切除及縱隔淋巴結(jié)清除術(shù);術(shù)前未能明確病變性質(zhì)者，先根據(jù)術(shù)前定位標(biāo)志或通過觸摸手法確定病變部位并在術(shù)中獲得病變組織，根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果確定進(jìn)一步治療措施。對(duì)于周圍性肺結(jié)節(jié)，用內(nèi)鏡切割縫合器(Endo-GIA)距病變2 cm處楔形切除病變所在部位肺組織;對(duì)于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)深在的結(jié)節(jié)病變，需要附加小切口，通過剔除或摘除的方法獲取病變組織;對(duì)于難以獲取標(biāo)本而術(shù)前高度懷疑為惡性者，可直接行肺段或肺葉切除送檢。

2　結(jié)果

2．1定位效果

在24例經(jīng)CT引導(dǎo)穿刺定位的肺結(jié)節(jié)患者中，定位過程順利，無(wú)嚴(yán)重血?dú)庑匕l(fā)生，使胸腔鏡下確定病灶和選擇術(shù)式更為便利。

2．2術(shù)式

全組110例患者采用的手術(shù)方式包括單純病變切除或剔除術(shù)14例，肺楔形切除術(shù)62例，肺段切除術(shù)6例，肺葉切除術(shù)28例。術(shù)后無(wú)嚴(yán)重合并癥發(fā)生。

2．3病理結(jié)果

均經(jīng)術(shù)后獲得明確病理診斷，惡性結(jié)節(jié)63例(占 57．3%)，其中原發(fā)肺惡性腫瘤41例，包括肺腺癌21例，非典型性腺瘤樣增生11例，肺鱗癌4例，小細(xì)胞肺癌2例，黑色素細(xì)胞瘤2例，肺腺鱗癌1例。其中非小細(xì)胞肺癌(26例)，病理分期:ⅠA期T 1N 0M 012例，ⅡA期T 1N 1M 05例，ⅢA期T 1N 2M 09例;轉(zhuǎn)移瘤22例，包括乳腺癌9例，結(jié)腸癌7例，腎癌4例，甲狀腺癌2例。良性結(jié)節(jié)47例(42．7%)，包括感染性或炎性反應(yīng)性疾病36 例(肺慢性肉芽腫17例，炎性淋巴結(jié)腫大9例，炎性假瘤5例，肺曲霉病2例，肺結(jié)核1例，隱球菌肉芽腫1例，機(jī)化性肺炎1例)，良性腫瘤9例(肺錯(cuò)構(gòu)瘤4例，硬化性血管瘤2例，軟骨瘤1例，纖維瘤1例，脂肪瘤1 例);其他良性結(jié)節(jié)(支氣管囊腫)2例。

2．4胸部CT掃描在小于20 mm肺結(jié)節(jié)的作用

根據(jù)術(shù)前胸部CT肺窗表現(xiàn)按結(jié)節(jié)邊緣特性，在43例具備分葉、毛刺、多邊形、空泡征、周圍暈輪征等惡性征象者中，38例得到術(shù)后病理證實(shí)，CT診斷肺惡性結(jié)節(jié)的敏感性為60．3%(38/63)，特異性為89．4%(42/47)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88．4%(38/43)，陰性預(yù)測(cè)值為62．7%(42/67)，準(zhǔn)確率為72．7%(80/110)。其中在按照胸部CT肺窗測(cè)定的結(jié)節(jié)直徑分別為5～9 mm 和10～19 mm的二組患者中，惡性結(jié)節(jié)的比例分別為42．9%(18/42)和66．2%(45/68)。在實(shí)性結(jié)節(jié)和半實(shí)性結(jié)節(jié)患者中的惡性結(jié)節(jié)比例分別為59．7%(43/ 72)和52．6%(20/38)。

3　討論

隨著科學(xué)宣教工作的加強(qiáng)和人們健康意識(shí)的提高，健康體檢的普及和胸部CT的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)的臨床案例需要得到臨床醫(yī)生的診治 ［1-3］。對(duì)SPN的關(guān)注基于兩方面，一是早期肺癌病例在術(shù)后可以獲得更多的生存機(jī)會(huì)，文獻(xiàn) ［1-6］報(bào)道的T 1或T 2N 0M 0非小細(xì)胞肺癌外科治療效果明顯，5年生存率達(dá)到70%以上; T 1N 1M 0的5年生存率為52%;而Ⅲ期N 2病例僅為25%。二是盡量避免對(duì)可能的良性結(jié)節(jié)實(shí)施外科手術(shù)而帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。雖然在SPN中，以肺部良性病變?yōu)橹鳎?0%～70%，惡性占35%～50%，惡性病例的可能性隨著結(jié)節(jié)的增大而增大，但并不能夠排除小結(jié)節(jié)惡性病變的可能性。從SPN的影像學(xué)大小來(lái)看，通常肺結(jié)節(jié)統(tǒng)指最大直徑不超過3 cm的肺內(nèi)類圓形病灶，而不超過2 cm則稱為肺小結(jié)節(jié)，那些不超過1 cm則稱為微結(jié)節(jié) ［6-8］;從SPN的構(gòu)成來(lái)看，可以是炎性肉芽腫或者一種感染及一種惡性腫瘤 ［3，5，8-9］。這種不確定性和復(fù)雜性構(gòu)成了對(duì)臨床醫(yī)生具有挑戰(zhàn)性的難題。

本組110例病例中，術(shù)后病理共報(bào)告惡性結(jié)節(jié)63例，占57．3%，其中原發(fā)肺惡性腫瘤41例，包括肺腺癌21例，非典型性腺瘤樣增生11例，肺鱗癌4例，小細(xì)胞肺癌2例，黑色素細(xì)胞瘤2例，肺腺鱗癌1例。其中非小細(xì)胞肺癌26例，病理分期:ⅠA期T 1N 0M 012例，ⅡA期T 1N 1M 05例，ⅢA期T 1N 2M 09例，提示早發(fā)現(xiàn)早診斷的重要性。

相比20～30 mm的肺結(jié)節(jié)病例，本組回顧的病例其影像學(xué)特征更為細(xì)微，其靜態(tài)征象包括邊緣征象(分葉征、毛刺征、多邊形、周圍暈輪征等)、內(nèi)部征象(空泡征、支氣管充氣征等)和周圍征象(血管集束征和胸膜凹陷征等)三方面缺乏明顯特征 ［5，7-8］，但由于SPN的臨床表現(xiàn)不明顯或缺乏特異性，作為發(fā)現(xiàn)SPN的常用檢查方法，胸部CT掃描仍然被作為發(fā)現(xiàn)、隨訪和評(píng)估SPN的主要方法 ［2，5-10］。本研究中，經(jīng)手術(shù)治療的110例孤立性肺結(jié)節(jié)病例中，有43例經(jīng)術(shù)前胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)具有分葉或毛刺或多邊形或空泡征等惡性征象，其中有38例得到術(shù)后病理證實(shí)，CT診斷肺惡性結(jié)節(jié)的敏感性為60．3%(38/63)，特異性為89．4%(42/47)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88．4%(38/43)，陰性預(yù)測(cè)值為62．7%(42/ 67)，準(zhǔn)確率為72．7%(80/110)。

SPN的動(dòng)態(tài)征象一般理解為需要隨訪結(jié)節(jié)病變的倍增時(shí)間。通常按照胸部CT肺窗測(cè)定的結(jié)節(jié)直徑描述結(jié)節(jié)大小，并對(duì)需要隨訪的病例進(jìn)行跟蹤。本研究中，5～9 mm者42例，10～19 mm者68例，其中有37例結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間為30～262 d，平均78 d。惡性結(jié)節(jié)在這二組中所占的比例分別為42．9%(18/42)和66．2%(45/68)。應(yīng)該指出的是，按照幾何球體體積的計(jì)算公式V=4πr 3/3，當(dāng)一結(jié)節(jié)病變體積倍增時(shí)，其直徑僅增加26%。換句話說(shuō)，當(dāng)一個(gè)直徑4 mm的結(jié)節(jié)體積增加一倍時(shí)，其直徑也不會(huì)增長(zhǎng)到5 mm，而這一變化在CT掃描中幾乎很難觀察到。據(jù)此在CT掃描中行對(duì)SPN，特別是針對(duì)直徑小于10 mm結(jié)節(jié)評(píng)估隨訪時(shí)，應(yīng)重視對(duì)肺小結(jié)節(jié)三維的測(cè)量，盡可能更準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)節(jié)增長(zhǎng)情況 ［1-2，5，7，10］。值得一提的是對(duì)純磨玻璃樣病變的結(jié)節(jié)(ground-glass nodules，GGNs)的隨訪，GGN病變可以在長(zhǎng)達(dá)3年的時(shí)間里沒有明顯改變 ［2，5-6，11］，其實(shí)性成分比例的變化也應(yīng)引起特別重視。在筆者報(bào)告的6例GGN病例中，有4例隨訪3～6年無(wú)顯著變化。

與胸部CT掃描相比，PET-CT在顯示病變部位大小、形態(tài)、與周圍組織的關(guān)系、CT值以及PET圖像上病灶的放射性分布、平均SUV值(standard uptake value)的大小等方面明顯彌補(bǔ)了CT掃描在SPN的鑒別診斷方面的不足 ［1-2，5-8，10］。但由于葡萄糖代謝在不同腫瘤中有很大差異，不同病理類型的腫瘤18F-脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG)代謝不同，因此SUV也依腫瘤類型不同而有很大變化，一些代謝較低、分化較好、生長(zhǎng)緩慢、低度惡性的腫瘤可以出現(xiàn)假陰性，最常出現(xiàn)假陰性的SPN是肺泡細(xì)胞癌、類癌等，最常出現(xiàn)假陽(yáng)性的是結(jié)核瘤和炎性假瘤 ［2-3，5，8-11］。同時(shí)應(yīng)該注意到，由于部分容積效應(yīng)的影響，PET-CT對(duì)于直徑小于10 mm的結(jié)節(jié)的鑒別意義不大 ［5，7-9］。盡管如此，到目前，PET-CT仍被認(rèn)為是針對(duì)SPN診斷和鑒別診斷顯示出較高準(zhǔn)確性、首選的一種非創(chuàng)傷性檢查手段［2，5-8，10-11］。

本組部分病例采用在CT引導(dǎo)下在病灶臨近部位注射生物膠的定位方法，對(duì)小于10 mm的SPN(18 例)和距離臟層胸膜大于10 mm的GGN(6例)的肺結(jié)節(jié)進(jìn)行術(shù)前2 h定位。定位過程順利，無(wú)嚴(yán)重血?dú)庑匕l(fā)生。對(duì)于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)深在的結(jié)節(jié)病變，需要附加小切口，通過剔除或摘除的方法獲取病變組織;對(duì)于難以獲取標(biāo)本而術(shù)前高度懷疑為惡性者，可直接行肺段或肺葉切除送檢，在磁導(dǎo)航技術(shù)尚未普及應(yīng)用之前，這種對(duì)SPN的診斷方法仍然得到公認(rèn) ［1-2，5，8-9］。而對(duì)于術(shù)前明確惡性結(jié)節(jié)診斷的病例，即可根據(jù)病情及患者耐受情況選胸腔鏡下輔助的肺葉、肺段或肺楔形，并附加縱隔淋巴結(jié)清除術(shù) ［5，8，10-11］。

SPN的影像學(xué)靜態(tài)特征在臨床醫(yī)生的分析判斷中發(fā)揮著重要作用，更要結(jié)合其動(dòng)態(tài)特征觀察，還包括對(duì)患者個(gè)人職業(yè)、生活史、既往病史、家族病史等綜合因素的詢問和綜合分析。對(duì)于有危險(xiǎn)因素、直徑大于10mm的SPN應(yīng)積極采取對(duì)應(yīng)的檢查、診斷和治療措施。