肘關節恐怖三聯征的手術療效分析

李彥錦 董曉俊 張漢慶 黃導 徐平（湖北省武漢市中醫醫院骨傷科 武漢430014）

肘關節恐怖三聯征的手術療效分析

李彥錦 董曉俊 張漢慶 黃導 徐平（湖北省武漢市中醫醫院骨傷科 武漢430014）

肘關節恐怖三聯征；手術；骨折；內固定

肘關節后脫位同時合并有橈骨頭骨折和尺骨冠狀突骨折被稱之為肘關節恐怖三聯征（Terrible triad of elbow），臨床上多見于車禍和墜落傷。因其損傷嚴重，保守治療困難，常導致復發不穩定、關節僵硬、關節炎等不良結局，手術治療可取得滿意療效，已成為首選。但是，由于肘關節恐怖三聯征損傷組織結構復雜，各學者對于尺骨冠狀突骨折、橈骨頭骨折以及內外側副韌帶損傷的處理尚有爭議，治療方案尚無統一標準。筆者回顧分析2008年5月～2013年3月行手術治療肘關節恐怖三聯征病例43例，取得了較好的臨床效果。現報道如下：

1 臨床資料

本組病例共43例，男25例，女18例；年齡21～57歲，平均35.3歲。致傷原因：車禍27例，高處

墜落16例，均為閉合性骨折，其中26例合并有腰椎骨折、肩胛骨骨折、髖臼骨折等損傷，傷后肘關節腫脹、畸形，入院后立即予以閉合手法復位并以石膏托外固定，完善肘關節正、側位X線片，肘關節CT+三維重建等影像學檢查。根據Mason分型標準，橈骨頭骨折均為Ⅳ型；尺骨冠狀突骨折根據Regan-Morrey分型標準：Ⅰ型9例，Ⅱ型23例，Ⅲ型11例。

2 方法

2.1 手術方法 臂叢神經阻滯下，經肘關節外側Kocher入路，根據McKee等治療規范[1]，由深到淺依次修復尺骨冠狀突骨折、前側關節囊、橈骨頭骨折、外側副韌帶和伸肌總腱起點，如果術中尺骨冠狀突骨折暴露不滿意或需要修復內側副韌帶，可聯合內側切口，術后屈肘90°、前臂中立位固定：（1）處理尺骨冠狀突骨折：Ⅰ型骨折復位后予以克氏針張力帶固定，骨折塊太小時可采用不可吸收縫線或鋼絲行“套鎖法”固定，Ⅱ型和Ⅲ型骨折復位后予以空心螺釘固定；（2）處理橈骨頭骨折：26例橈骨頭骨折塊較大且少于3塊，復位后行微型螺釘（通常用Herbert釘）或1.0 mm克氏針固定，累及橈骨頸者復位后采用微型T形鋼板固定，17例橈骨頭粉碎嚴重難以重建，行金屬橈骨頭假體置換術；（3）處理肘關節周圍肌腱及韌帶組織：肘關節外側副韌帶和伸肌總腱起點撕脫采用經骨隧道或錨釘縫合固定，肌腱體部損傷采用不可吸收線編織縫合修復。完成修復固定后，如果肘關節仍存在不穩定，即肘關節在屈曲130°～伸直30°之間活動時發生后脫位或后外側半脫位，須進一步修復內側副韌帶，修復過程中應探查松解尺神經，防止術后出現神經卡壓癥狀，若持續不穩定，采用鉸鏈式外固定架固定。

2.2 術后處理 術后常規抗炎、鎮痛對癥治療，24 h內靜滴抗生素預防感染，4周內口服吲哚美辛預防異位骨化，術后2周內（一般5～7 d）開始肘關節屈伸和前臂旋轉功能鍛煉，行鉸鏈式外固定架固定，患者在X線顯示骨折愈合后拆除外固定架。

3 結果

本組43例病例均獲得隨訪，隨訪時間14～18個月，平均16個月。術后切口均Ⅰ期愈合，未發生血管、神經損傷，外固定架固定未出現釘道感染，X線片顯示骨折在術后10～16周愈合，平均14周，未發生復發性肘關節脫位或關節不穩定。術后6個月肘關節屈伸范圍85～153°，平均128°；前臂旋轉范圍76～148°，平均126°；Mayo肘關節功能評分

[2]64～94分，平均83.7分：優13例，良22例，可8

例，優良率81.4%。

4 討論

肘關節是由肱尺關節、肱橈關節及上橈尺關節組成的復合關節，是前臂屈伸和旋轉功能的解剖學基礎，其中肱尺關節是最重要的靜力穩定結構，尺骨冠狀突在防止肘關節后脫位、后外側脫位上發揮著重要作用，而肱橈關節僅次于內側副韌帶能有效防止肘外翻的發生。肘關節恐怖三聯征是上肢在伸展位時跌倒所致嚴重的肘關節損傷，一般認為是后外側旋轉損傷引起，跌倒時產生外翻和后外側旋轉的軸向暴力，通過杠桿作用引起肘關節后脫位，其創傷機制復雜，損傷結構并不僅僅是定義中的“三”個結構，而是合并了嚴重的周圍肌腱韌帶損傷。根據Heim的四柱理論[3]，肘關節恐怖三聯征在強大暴力的作用下，累及內、外側柱和前柱，導致肘關節“穩定環”的破壞。Morrey等通過生物力學研究發現[4]，骨性結構與韌帶結構分別占肘關節靜態結構的50%，肌肉肌腱組織（如肱肌、伸肌總腱等）在肘關節結構穩定的情況下對肘關節產生縱向擠壓作用，而在不穩定的肘關節則進一步導致肘關節的失穩。因此，手術的目的是盡力修復所有骨性結構和肌腱韌帶結構，重建肘關節同心圓性運動中心，使肘關節獲得充分的穩定性，以便進行早期功能鍛煉，并最大限度的改善功能結果。（1）尺骨冠狀突尖完全位于關節腔內，其表面無軟組織附著[5]，表明冠狀突骨折不是撕脫性骨折，而是軸向剪切暴力所引起。Rafehi等[6]通過研究發現，冠狀突關節軟骨在冠狀突尖處最厚（平均可達3 mm），X線片或CT檢查會低估冠狀突骨折大小，極小的冠狀突骨折也意味著肘關節的不穩定，因此對于Ⅰ型尺骨冠狀突骨折復位也具有重要意義，骨折塊太小時可采用不可吸收線或鋼絲行“套鎖法”固定。此外，冠狀突還是前方關節囊、內側副韌帶前束等軟組織穩定結構附著點，對于冠狀突嚴重粉碎難以固定時，需采用自體髂骨或切除的橈骨頭重建肘關節的穩定性。（2）處理橈骨頭骨折時，應盡可能的采取骨折復位內固定[7]，當骨折累計橈骨頸，單純螺釘難以固定時，可選擇微型T形鋼板固定，并注意將鋼板放置于“安全區”內，術中可通過旋轉前臂來確認，以免引起上尺橈關節活動障礙。筆者總結認為，Herbert釘固定橈骨頭骨折效果滿意，采用單純螺釘固定時，需將釘尾完全埋入橈骨頭關節軟骨下。對于無法重建的嚴重粉碎性橈骨頭骨折，不可單純切除，須行金屬橈骨頭假體置換術，防止因橈骨

短縮而導致橈側支撐作用消失引起外翻傾向。林松等[8]報道了6例肘關節恐怖三聯征術后再脫位病例，均由切除橈骨頭后未行重建或假體置換所致。另外，在肘關節內側副韌帶功能不全時，完整的橈骨頭或合適的金屬假體的有效支撐作用也為內側副韌帶在適合張力下的修復提供了保障。（3）在外側韌帶復合體中，外側尺副韌帶是抗肘關節后外側旋轉不穩定最重要的結構[9]，其起自肱骨外上髁，止于尺骨近端旋后肌嵴上，修復損傷的外側尺副韌帶可限制尺骨向內側旋轉并遠離肱骨滑車和橈骨頭向后方形成半脫位，但Jones等[10]發現單純修復外側尺副韌帶仍有25%的患者存在偶發的肘關節不穩定。因此，臨床上需整體考慮外側韌帶復合體的損傷情況，必要時同時修復橈側副韌帶和環狀韌帶。外側副韌帶損傷多發生在肱骨遠端外側髁的起點處，無論采用經骨隧道縫合或是錨釘固定等方式，需特別強調應固定在肱骨遠端外側髁的肱骨小頭圓周中心，即肘關節旋轉中心[1]。對于肌腱韌帶體部的損傷較少見，通常行編織縫合修復。（4）在確認內固定穩定和肌腱韌帶修復后，應在保護下行肘關節屈伸活動，體會關節的穩定性，如果肘關節發生向后脫位或后外側半脫位，須進一步經內側切口修復內側副韌帶，如持續不穩定，則需采用鉸鏈式外固定架固定。修復內側副韌帶時應對尺神經進行松解并前置，避免術后出現尺神經卡壓癥狀。鉸鏈式外固定架是為了消除關節面的過度摩擦，在保護韌帶的情況下進行關節活動，固定過程中應特別注意肘關節旋轉中心的確定，克氏針應位于內外側髁中心，并防止穿過內側骨皮質損傷尺神經，術后注意保持釘道清潔，防止發生釘道感染、固定針松動等并發癥。

肘關節恐怖三聯征損傷機制復雜，組織結構破壞嚴重，早期診斷、早期治療是關鍵，術中精細操作、骨折精確復位、肌腱韌帶組織有效修復，配合術后早期功能鍛煉均有利于患者關節功能的恢復。

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10.13638/j.issn.1671-4040.2015.06.027