應用超聲技術研究中心靜脈穿刺患者頸內靜脈與頸總動脈位置關系的影響因素

秦曉輝，劉艷紅，黃連軍

解放軍總醫院 麻醉手術中心，北京 100853

應用超聲技術研究中心靜脈穿刺患者頸內靜脈與頸總動脈位置關系的影響因素

秦曉輝，劉艷紅，黃連軍

解放軍總醫院 麻醉手術中心，北京 100853

目的應用超聲技術研究中心靜脈穿刺患者頸內靜脈與頸總動脈位置關系的影響因素，為提高穿刺成功率提供依據。方法于2014年1 - 6月選擇我院需要中心靜脈穿刺的擇期手術患者150例，應用超聲波掃描術，在胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭頂點位置，頭部偏轉0°、30°、60°和最大角度，測定不同轉頭角度雙側頸內靜脈與頸總動脈的夾角和動脈重疊率，并分析不同年齡、性別、體質量指數對其的影響。結果超聲影像顯示，隨患者轉頭角度的增加，頸內靜脈從頸總動脈外側逐漸移向頸總動脈前面，即雙側頸內靜脈與頸總動脈的夾角逐漸減小(P＜0.01)，動脈重疊率逐漸增加(P＜0.01)。相同轉頭角度下，右側動靜脈夾角均大于左側(P＜0.01)，而動脈重疊率均小于左側(P＜0.01)。患者頭中立位(0°)和轉頭30°時，女性動脈重疊率大于男性(P＜0.05)；高齡患者動脈重疊率大于低齡患者(P＜0.05)；不同轉頭角度，大體質量指數患者動脈重疊率均大于小體質量指數患者(P＜0.05)。結論頸內靜脈與頸總動脈的解剖關系隨轉頭角度而發生位置變化，并受年齡、性別和體質量指數的影響。前、中入路穿刺時，轉頭30°即可；后路穿刺時，盡可能向對側做最大轉頭，更易避開動脈。

中心靜脈穿刺；頸內靜脈；頸總動脈；超聲波檢查

頸內靜脈(the internal jugular vein，IJV)穿刺置管在麻醉科、外科和危重急診患者救治中已得到廣泛應用。頸內靜脈穿刺最常見的并發癥是誤穿頸總動脈(the common carotid artery，CCA)。雖然誤穿頸總動脈大多數不會產生嚴重不良后果，但對于凝血功能障礙的患者有可能有致命的危險[1-2]。超聲掃描技術對于頸內靜脈定位和指導穿刺非常重要，然而在中國尚不能普及，傳統的以解剖標志為依據的盲探穿刺技術仍占主流。盡管頸內靜脈與頸總動脈的解剖標志和相互關系早已在教科書和其他文獻中有所描述[3-7]，但是其位置和相互關系隨眾多因素而變化，可能導致誤穿頸總動脈而產生嚴重并發癥。本文觀察、記錄了不同轉頭角度對頸內靜脈和頸總動脈位置關系的影響，不同年齡、性別、體質量指數(body mass index，BMI)的患者頸總動脈重疊率的差異，尋找提高穿刺成功率的途徑。

對象和方法

1研究對象 隨機選擇我院2014年1 - 6月根據美國麻醉醫師協會病情分級Ⅰ～Ⅱ級，需做中心靜脈穿刺置管的擇期非心臟手術患者進行前瞻性研究。所有患者術前禁食8 ～ 12 h，去枕平臥，咪唑安定、異丙酚、芬太尼、愛可松麻醉誘導后氣管插管，七氟醚、異丙酚、瑞芬太尼靜吸復合維持麻醉。機械通氣，潮氣量8 ml/kg，調整呼吸頻率以維持呼氣末二氧化碳于30 ～ 40 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)。排除標準：頸部手術史、頭頸部腫物、頸部活動受限的病人。數據收集時，沒有病人處于低血壓或血流動力學不穩定的狀態。

2研究方法 應用便攜式超聲波掃描儀(iLOOKTM25，Sonosite Company，USA)，超聲探頭垂直皮膚并垂直氣管軸，無明顯壓迫皮膚以維持血管正常的形狀和位置。使患者轉頭角度分別為0°、30°、60°和最大轉頭角度，測定雙側胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭頂點位置頸內靜脈與頸總動脈夾角和動脈重疊率，并分組比較不同年齡(≤60歲組和＞60歲組)、性別、體質量指數(BMI≤25 kg/m2組和BMI＞25 kg/m2組)的患者動靜脈位置關系的差異(圖1)。動脈重疊率%=[動靜脈重疊量(cm)/頸總動脈橫徑(cm)]×100[8]。所有操作和觀察由同一位醫生完成。

3統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件，數據用表示。兩組間比較采用t檢驗；多組間比較采用方差分析并兩兩比較；轉頭、性別、年齡、體質量指數等因素與動脈重疊率的相關性采用多元回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

圖 1 超聲下頸內靜脈、頸總動脈測量數據示意圖θ=動靜脈夾角；a=頸總動脈橫徑；b=動靜脈重疊量Fig. 1 Schematic drawing of relationship between IJV and CCA byultrasonographyθ: the angle between IJV and CCA; a: CCA diameter (mm); b: overlap of CCA and IJV (mm)

結 果

1納入對象一般情況 本研究共入選150例患者，其中男87例，女63例；年齡18 ～ 82 (53.2±16.8)歲；體質量45 ～ 105 (73±15) kg；身高153 ～ 183 (168± 75) cm；體質量指數16.8 ～ 37.0(26.0±4.8)kg/m2。

2動脈重疊率影響因素的多元回歸分析 結果顯示，轉頭角度、性別、年齡和體質量指數是影響動脈重疊率的獨立因素。見表1。

3不同轉頭角度對頸內靜脈與頸總動脈解剖關系的影響 胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭頂點位置，隨患者轉頭角度的增加，頸內靜脈從頸總動脈外側逐漸移向頸總動脈前面，即雙側頸內靜脈與頸總動脈的夾角逐漸減小(P＜0.01)，動脈重疊率逐漸增加(P＜0.01)。相同轉頭角度下，右側動靜脈夾角均大于左側(P＜0.01)，而動脈重疊率均小于左側(P＜0.01)。見表2、表3。

4不同年齡、性別、體質量指數的患者動靜脈位置關系的差異 患者頭中立位(0°)和轉頭30°時，女性動脈重疊率大于男性(P＜0.05)；高齡患者動脈重疊率大于低齡患者(P＜0.05)；不同轉頭角度，大BMI患者動脈重疊率大于小BMI患者(P＜0.05)。見表4、表5、表6。

表1 多元回歸分析動脈重疊率的獨立影響因素Tab. 1 Multivariate regression analysis showing influential factors of CCA overlap

表2 超聲下不同轉頭角度頸內靜脈與頸總動脈解剖關系的比較Tab. 2 Effects of head rotation on relationship between IJV and CAA ()

表2 超聲下不同轉頭角度頸內靜脈與頸總動脈解剖關系的比較Tab. 2 Effects of head rotation on relationship between IJV and CAA ()

Angle between IJV and CCA (°)Overlap percentage (%) LeftRightPLeftRightP 0°52.2±22.9b63.2±20.3b0.000 32.5±33.3b14.4±26.7b0.000 30°48.9±20.659.5±17.7 0.000 40.7±34.2b23.5±30.7b0.000 60°43.8±23.553.8±19.4 0.000 53.5±35.8a34.6±33.7a0.000 Maximum 31.2±29.1ab45.8±23.5ab0.000 67.4±31.7ab53.5±34.6ab0.000aP＜0.05, vs 30° rotation to the same side of the neck;bP＜0.05, vs 60° rotation to the same side of the neck Head rotation

表3 超聲下不同動脈重疊率所占人數和比例Tab. 3 Number and percent of patients with different overlap rate of CCA and IJV (n, %)

表4 性別與動脈重疊率的關系Tab. 4 Relationship between overlap rate of CCA and gender (%)

表5 年齡與動脈重疊率的關系Tab. 5 Relationship between overlap rate of CCA and age (%)

表6 BMI與動脈重疊率的關系Tab. 6 Relationship between overlap rate of CCA and BMI (%)

討 論

為提高中心靜脈穿刺成功率，減少不良反應的發生，既往對頸內靜脈穿刺技術進行了許多研究[7-14]。對于頸部解剖變異和凝血功能障礙的病人，傳統的依據外部解剖標志的盲探穿刺技術可能導致嚴重并發癥。雖然誤穿頸總動脈的可能性隨操作者技術的提高而減小，但這一并發癥的風險從未消失。由于超聲掃描技術應用于中心靜脈穿刺在中國尚未普及，臨床實踐中行頸內靜脈穿刺時，仍多以頸總動脈搏動點或胸鎖乳突肌作為標志，因此了解頸內靜脈和頸總動脈解剖位置隨體位變化及不同人群動靜脈位置關系的差異非常重要。

頸內靜脈穿刺時將頭部偏向對側可使頸部暴露，方便操作。然而，本實驗發現，大多數被檢測者頭部偏轉后，動、靜脈的重疊率增加。可能是因為頸內靜脈在頸總動脈鞘內，轉頭引起牽拉作用，使靜脈向動脈上方移動，甚至完全覆蓋于頸總動脈前面。頸內靜脈穿刺時，針尖壓迫頸內靜脈，使靜脈血管塌陷，針尖穿透頸內靜脈血管后壁，而不是直接進入血管腔，這種情況發生率報道占50%[15]。當動靜脈重疊時，針尖就可能誤穿頸總動脈。因此，根據本實驗結果，我們推薦：前、中入路穿刺時，盡量避免轉頭角度過大，轉頭30°即可，保持動靜脈呈平行位置，以減小誤穿頸總動脈的可能；頸內靜脈后路穿刺時，穿刺針與胸鎖乳突肌后緣成15° ～ 30°角，指向胸骨結節，盡可能向對側做最大轉頭，使動靜脈呈上下關系，更易避開動脈。由于右側頸內靜脈、無名靜脈、上腔靜脈幾乎成一條直線，左側有胸導管且胸膜頂較右側高。此外，本組結果顯示，頸內靜脈和頸總動脈夾角右側大于左側，動脈重疊率右側小于左側。以上均表明從右側頸內靜脈穿刺置管相對左側更安全。患者轉頭0°和30°時，男性頸總動脈重疊率小于女性，這可能就是Schummer等[16]發現在中心靜脈穿刺中，男性穿刺失敗率較女性低的原因之一。本實驗與以往的研究[7]均顯示，老年患者動脈重疊率增加，可能與老年人動脈粥樣硬化、高血壓、血管彈性差導致頸總動脈擴張、伸長和紆曲且頸內靜脈內徑增粗有關。本研究發現，肥胖患者動脈重疊率增加，與Lieberman等[17]和Fujiki等[18]報道的結果一致。此外，肥胖者因體表解剖標志不清，胸鎖乳突肌三角及頸總動脈搏動較難摸清楚，頸內靜脈穿刺成功率較低，并發癥增多，應避免同一入路反復穿刺。

總之，超聲掃描技術對于頸內靜脈定位和指導穿刺非常重要，然而在中國尚不普及，特別是在急診或床旁需做中心靜脈穿刺時，傳統的以解剖標志和頸總動脈搏動為依據的盲探穿刺技術仍占主流。對頸內靜脈和頸總動脈解剖位置和關系多變性的掌握有助于臨床醫生的操作，減少并發癥的發生。

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Influential factors of relationship between internal jugular vein and common carotid artery: An ultrasonic study on central venous access

QIN Xiaohui, LIU Yanhong, HUANG Lianjun
Anesthesia and Operation Center, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

ObjectiveTo evaluate the influential factors of relationship between internal jugular vein (IJV) and common carotid artery (CCA) by ultrasonography in order to increase the success rate of puncture.MethodsOne hundred and fifty elective surgical patients in our hospital from January to June in 2014 who required central venous access were included in this study. The angle between IJV and CCA and the overlap of CCA at the apex of triangle formed by sternocleidomastoid muscle at 0°, 30°, 60° and maximum head rotation were analyzed by ultrasonography. The effects of age, gender and body mass index (BMI) on the CCA overlap were also analyzed.ResultsWith the increased head rotation, the IJV moved from the lateral to the front of CCA, so the angle between IJV and CCA became smaller (P＜0.01) and the percent overlap of CCA and IJV were gradually increased at both sides (P＜0.01). Compared with the left side at the same degree of head rotation, the angle between IJV and CCA was greater and the percent overlap of CCA was lower on the right side (P＜0.01). Female and elderly patients were associated with more overlap of CCA at head rotations of 0° or 30° (P＜0.05). The overlap rate of CCA in high BMI patients at any head rotations were higher than that of low BMI patients (P＜0.05).ConclusionThe relationship between IJV and CCA changes with head rotation and is easily influenced by age, gender and BMI. Head rotation should be limited to 30° when using the anterior or central approach and head should be rotated to maximum degree when using posterior approach in order to avoid inadvertent puncture of CCA.

central venous catheterization; internal jugular vein; common carotid artery; ultrasonography

R 323.1

A

2095-5227(2015)05-0466-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.05.016

時間：2015-02-13 10:02

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150213.1002.003.html

2014-10-22

秦曉輝，女，博士，副主任醫師。研究方向：麻醉基礎與臨床。Email: qxh301@126.com

The first author: QIN Xiaohui. Email:qxh301@126.com