可膨脹椎弓根螺釘治療退行性脊柱側(cè)凸的療效分析

吳 兵，張永剛，宋 凱

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

可膨脹椎弓根螺釘治療退行性脊柱側(cè)凸的療效分析

吳 兵，張永剛，宋 凱

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

目的探討可膨脹椎弓根螺釘(expansive pedicle screws，EPS)治療成人退行性脊柱側(cè)凸畸形(degenerative scoliosis，DS)的臨床效果。方法回顧性分析我科2012年1月- 2013年9月手術(shù)矯形治療的DS患者21例，其中男性4例，女性17例，平均年齡60.1(45 ～ 74)歲。均采用EPS進(jìn)行矯形固定。術(shù)前、術(shù)后5 ～ 7 d、術(shù)后1年拍攝脊柱全長X線片測量影像學(xué)參數(shù)觀察矯形變化。收集術(shù)前、術(shù)后1年腰腿痛VAS及ODI評分評定生活質(zhì)量。結(jié)果21例均隨訪1年以上。術(shù)中使用EPS 252根，3次共5根螺釘矯形時拔釘。術(shù)后Cobb角、C7至骶骨中線鉛垂線偏移距離、腰椎前凸角、骨盆傾斜角、骶骨傾斜角、失狀位垂直軸與術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，矯形效果滿意；手術(shù)前后腰痛VAS、腿痛VAS及ODI評分分別為6.2±2.2、3.8±1.5，5.3±2.7、3.3±2.3，35.3±6.4、17.6±7.3，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，生活質(zhì)量明顯改善。結(jié)論應(yīng)用可膨脹椎弓根螺釘治療退行性脊柱側(cè)凸可獲得良好的臨床療效。

脊柱側(cè)凸；脊柱內(nèi)固定器；骨螺釘；退行性疾病

隨著我國人口老齡化進(jìn)展，成人退行性脊柱側(cè)凸(degenerative scoliosis，DS)的發(fā)生率有增高趨勢。研究表明，DS患者中有相當(dāng)一部分合并不同程度的骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)，這是DS發(fā)生、發(fā)展的重要因素之一[1-3]。椎弓根螺釘?shù)陌殉至Σ粔蚧虺休d負(fù)荷過大，易造成椎弓根螺釘?shù)乃蓜踊蛎摮觯@種情況在骨質(zhì)疏松患者中更為常見。Cook等[4]及雷偉等[5-6]設(shè)計出可膨脹椎弓根螺釘(expansive pedicle screw，EPS)，以提高骨質(zhì)疏松患者內(nèi)固定把持力及穩(wěn)定性。將EPS應(yīng)用于矯形固定的DS，其臨床療效國內(nèi)外罕見報道。現(xiàn)將我科21例使用EPS治療DS的病例總結(jié)如下。

資料和方法

1病例資料 選取我科2012年1月- 2013年9月手術(shù)治療退行性脊柱側(cè)凸的患者21例，其中男性4例，女性17例，平均年齡60.1(45 ～ 74)歲。均存在不同程度的骨質(zhì)疏松，因脊柱畸形出現(xiàn)明顯的冠狀面或矢狀面失平衡導(dǎo)致機(jī)械源性腰背痛，伴或不伴有腰椎管狹窄癥(根性放射痛、神經(jīng)源性間歇性跛行、神經(jīng)源性腰背痛)。

2手術(shù)方式 所有患者均行長節(jié)段矯形固定，伴腰椎管狹窄癥患者行責(zé)任節(jié)段減壓并椎間融合，采用威高公司EPS萬向螺釘。近端融合椎選擇在冠狀位側(cè)凸上端椎以上且至少中立椎水平。遠(yuǎn)端融合椎的選擇需根據(jù)MRI情況確定：若L5/S1椎間盤良好，無不穩(wěn)及峽部裂等情況，固定在L5；若L5/S1間隙需處理，則固定在S1；當(dāng)X線示縱向骨小梁稀疏或不明顯時，需增加髂骨釘固定。矢狀位跨過胸腰段后凸的節(jié)段(T11 ～ L1)，如X線示縱向骨小梁稀疏或不明顯，上端椎移至T10，避免術(shù)后鄰近節(jié)段退變。術(shù)中常規(guī)置入椎弓根螺釘，透視無誤后再行矯形并固定。矯形程度適中，不追求完全恢復(fù)正常腰椎前凸及Cobb角的矯正。

3評價指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后3 ～ 5 d、術(shù)后1年拍攝患者自然站立狀態(tài)的脊柱全長正側(cè)位X線片，測量下列數(shù)值：腰彎Cobb角、C7至骶骨中線鉛垂線偏移距離(central sacral vertical line distance，C7-CSVL)、腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)、骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT)、骶骨傾斜角(sacral slope，SS)、骨盆入射角(pelvic incidence，PI)、失狀位垂直軸(sagittal vertical axis，SVA)，分別計算各參數(shù)的均數(shù)，分析矯形效果。收集術(shù)前、術(shù)后1年腰腿痛VAS及ODI評分，分別計算其均數(shù)，分析手術(shù)效果。

4統(tǒng)計學(xué)方法 上述各參數(shù)符合正態(tài)分布，將其均數(shù)進(jìn)行t檢驗。所有統(tǒng)計處理采用SPSS17.0計算。

結(jié) 果

1矯形效果 21例術(shù)后冠狀面及矢狀面整體平衡較術(shù)前明顯改善(圖1)。術(shù)前Cobb角、C7-CSVL、LL、PT、SS、SVA分別與術(shù)后3 ～ 5 d、術(shù)后1年相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，Cobb角、LL、PT、SS、SVA術(shù)后3 ～ 5 d與術(shù)后1年相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，整體矯形效果良好；但C7-CSVL術(shù)后1年較術(shù)后3 ～ 5 d有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，冠狀位失衡進(jìn)一步改善可能與軀干代償能力有關(guān)(表1)。術(shù)前與術(shù)后1年隨訪VAS評分及ODI評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，矯形后生活質(zhì)量明顯提高。見表2。

2螺釘情況 21例共置入252根EPS，矯形過程中出現(xiàn)拔釘3次，共5根螺釘，3根位于側(cè)凸頂椎區(qū)凹側(cè)，2根位于下胸椎，全部集中于應(yīng)力較大部位。隨訪內(nèi)固定位置良好，無釘棒松動拔出及斷裂現(xiàn)象。

圖 1 脊柱全長X線片 A： 術(shù)前正位片； B: 術(shù)前側(cè)位片； C： 術(shù)后正位片； D： 術(shù)后側(cè)位片F(xiàn)ig. 1 X-Ray films of spinal length A： a-p pre-operative position; B: lateral pre-operative position; C: a-p postoperative position; D: lateral post-operative position

表1 21例矯形前后X線片測量參數(shù)比較Tab. 1 Parameters results before and after orthopaedic operation

表2 21例矯形前后生活質(zhì)量評分Tab. 2 QLS before and after orthopaedic operation

討 論

DS腰段多見且累及節(jié)段較短，伴椎體旋轉(zhuǎn)、滑移及脊柱失平衡等，主要癥狀為機(jī)械源性腰背痛及腰椎管狹窄癥。經(jīng)過保守治療無效的DS患者需要外科手術(shù)的干預(yù)[7-8]。癥狀不同，手術(shù)策略亦不相同。Silva和Lenke[9]提出了六級手術(shù)治療方案，可作為固定融合節(jié)段選擇的決策參考：Ⅰ級：單純后路減壓(無固定融合)；Ⅱ級：后路減壓、后路短節(jié)段固定融合減壓節(jié)段；Ⅲ級：后路減壓、長節(jié)段固定融合；Ⅳ級：后路減壓、前后路聯(lián)合固定融合；Ⅴ級：后路固定融合延長至胸段；Ⅵ級：后路減壓、截骨矯形、后路固定融合。概括起來就是：1)單純存在腰椎管狹窄癥，無機(jī)械源性腰背痛，可采取責(zé)任間隙減壓固定融合；2)存在機(jī)械源性腰背痛，需對畸形部分行矯形固定融合，如伴腰椎管狹窄癥，則對責(zé)任間隙進(jìn)行減壓處理。本研究入組患者均需矯形且為長節(jié)段固定，屬第2種類型。

本組患者適度矯形，雖然只是部分恢復(fù)了患者冠狀面及矢狀面的平衡狀態(tài)，1年隨訪時其生活質(zhì)量評分(ODI、VAS)卻得到極大改善。對于DS患者，無需像青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸一樣盡可能全部恢復(fù)軀干平衡，其原因為：1)如完全恢復(fù)其腰彎，并重建正常腰前凸，很可能會出現(xiàn)冠狀面失平衡，矢狀面上很容易出現(xiàn)交界性后凸。2)DS患者多伴有骨質(zhì)疏松且畸形僵硬度高，盲目追求矯形很容易出現(xiàn)術(shù)中拔釘現(xiàn)象，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。本組術(shù)中拔釘全部集中于應(yīng)力較大部位。

對于DS的矯形矢狀位更為重要。既往文獻(xiàn)已證實，矢狀位失衡為機(jī)械性腰背痛的主要原因[10-11]。因此，考慮到術(shù)后近段交界性后凸的發(fā)生，本組腰前凸由24.6°恢復(fù)至38°，沒有完全恢復(fù)其對應(yīng)腰前凸，但已大大改善其整體矢狀位平衡。冠狀位上，考慮到DS代償能力不足，容易造成冠狀面整體失平衡，Cobb角由28.3°恢復(fù)至16.2°，冠狀面整體平衡C7-CSVL由3.3 cm恢復(fù)至1.9 cm且在1年隨訪時恢復(fù)至1.1 cm。

DS常與OP同時發(fā)病。Gross[12]發(fā)現(xiàn)在骨質(zhì)疏松的人群中脊柱側(cè)凸的發(fā)病率91.7%，并認(rèn)為腰椎側(cè)凸可以作為骨質(zhì)疏松的一個臨床標(biāo)志。Hedlund[13]報告的退變性脊柱側(cè)凸中，38%患者存在骨質(zhì)疏松。Kotwal等[14]報道，36%骨質(zhì)疏松患者伴有退變性脊柱側(cè)凸，且側(cè)凸多數(shù)源于骨質(zhì)疏松所致的壓縮骨折。Cook等[4]及雷偉教授設(shè)計出EPS，旨在提高骨質(zhì)疏松患者內(nèi)固定把持力及穩(wěn)定性[5-6]。本組全部采用EPS螺釘系統(tǒng)固定，試圖降低術(shù)中內(nèi)固定失敗可能性。有報道稱，骨質(zhì)疏松患者中傳統(tǒng)椎弓根螺釘?shù)陌吾斅士筛哌_(dá)20%[15]。與此相比，本組252根EPS螺釘共5根拔出，失敗率約為1.98%。分析其原因可能與EPS螺釘本身設(shè)計有關(guān)。EPS螺釘在置入鈦棒及鎖緊螺帽過程中，螺釘前部并未膨脹，只有在將螺釘加壓擰緊后才能膨脹、實現(xiàn)其提高把持力度的效果。故在矯形過程中，螺釘提高把持力的作用可能有限。

對于退行性脊柱側(cè)凸的患者，應(yīng)用可膨脹椎弓根螺釘固定矯形，可取得良好的矯形效果及臨床療效，但其術(shù)中矯形過程中抗拔出力需要進(jìn)一步研究證實。

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Clinical effect of degenerative scoliosis treated with expansive pedicle screws

WU Bing, ZHANG Yonggang, SONG Kai
Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

ZHANG Yonggang. Email: zhangyg301@hotmail.com

ObjectiveTo discuss the clinical effect of adult degenerative scoliosis (DS) treated with expansive pedicle screws (EPS).MethodsClinical data about 21 cases with DS who underwent orthopaedic operation by EPS in our hospital from January 2012 to September 2013, including 4 males and 17 females with an average age of 60.1 years (range from 45-74 years), were retrospectively analyzed. The spinal length X-ray films were taken at pre-operative, 5-7 d and 1 year after operation, and imaging parameters were recorded. The scores of lumbago and skelalgia of VAS and ODI were collected.ResultsAll cases were followed up for more than 1 year. 252 EPSs were used, and 5 screws were pulled out. The comparison of Cobb angle, C7-CSVL, LL, PT, SS, SVA of pre-operative and pro-operative had statistical significance (P＜0.05). The lumbago and skelalgia of VAS and ODI scores of pre-operative and pro-operative were (6.2±2.2, 3.8±1.5), (5.3±2.7, 3.3±2.3), (35.3±6.4, 17.6±7.3), respectively, which had statistical significance (P＜0.05). The orthopaedic effect was excellent.ConclusionApplication of expandable pedicle screws in treatment of degenerative scoliosis can obtain good clinical efficacy.

scoliosis; spine instrumentation; bone screws; degenerative disease

R 687.3

A

2095-5227(2015)05-0458-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.05.014

時間：2015-02-12 10:35

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150212.1035.001.html

2014-11-13

吳兵，男，碩士，主治醫(yī)師。Email: foxwu20002000 @126.com

張永剛，男，博士，主任醫(yī)師。Email: zhangyg301@ hotmail.com