全膝關節置換術中切除后交叉韌帶和松解內側副韌帶淺層對關節間隙的影響

劉 璞，蔡 谞，吳 廈

解放軍總醫院 骨科，北京 100853

全膝關節置換術中切除后交叉韌帶和松解內側副韌帶淺層對關節間隙的影響

劉 璞，蔡 谞，吳 廈

解放軍總醫院 骨科，北京 100853

目的比較全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)中切除后交叉韌帶和松解內側副韌帶淺層對膝關節間隙的影響。方法2013年4月- 2014年5月因膝關節重度骨關節炎致膝內翻畸形在我院行單膝關節置換患者83例，隨機分為A組和B組。術中進行軟組織平衡過程中，A組順序使用切除后交叉韌帶和松解內側副韌帶淺層兩種方法，B組僅使用松解內側副韌帶淺層一種方法。使用關節間隙測量器分別在上述處理前后測量關節在伸膝(0°)和屈膝(90°)時的內、外側間隙大小及上述處理后的張開幅度。結果A組中，經過上述兩種方法處理后伸膝間隙差異均無統計學意義，屈膝位內、外側間隙均顯著增大，其中切除后交叉韌帶使屈曲內、外側間隙分別由(15.55±0.42) mm和(19.58±0.53) mm增大至(16.88±0.53) mm和(20.60±0.63)mm (t=5.514、2.985，P=0.000、0.011)。上述方法對內、外側間隙的影響差異無統計學意義。B組中，松解內側副韌帶淺層后，伸直和屈曲位的關節內側間隙分別由(18.67±0.54) mm和(15.62±0.68) mm增加至(19.53±0.53) mm和(16.50±0.70) mm (t=3.180、3.705，P=0.007、0.002)，且對屈曲間隙和伸直間隙的影響無明顯差異。A、B組對比，兩種方法聯合使用(A組)時屈膝內、外側間隙張開幅度明顯大于單獨使用松解內側副韌帶淺層(B組)(t=3.949、5.687，P=0.002、0.000)，而伸膝間隙的張開幅度并無顯著差異。切斷后叉的基礎上再行松解內側副韌帶淺層(A組)對比單獨松解內側副韌帶淺層(B組)，前者的屈膝間隙張開幅度明顯大于后者(t=2.880、3.088，P=0.012、0.007)，伸膝間隙的張開幅度差異不明顯。結論在膝關節置換術中，切除后交叉韌帶主要影響屈、伸膝間隙平衡。松解內側副韌帶淺層主要影響內、外側間隙平衡。在術中可根據不同情況單獨或聯合使用上述技術。

全膝關節置換術；關節間隙；后交叉韌帶；內側副韌帶

良好的軟組織平衡是全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)成功的關鍵[1]。膝骨關節炎后期常導致膝內翻。在膝關節置換手術中，常因長期內翻畸形導致膝關節內側結構攣縮，外側結構松弛[2]。根據臨床經驗，此類患者在行保留后交叉韌帶的膝關節置換時，根據力線行常規截骨后，常會遇到內側間隙較外側窄，屈曲間隙較伸膝間隙窄的情況[3-4]。矯正這種不平衡，使關節負荷合理分配至兩側間隙，調整關節屈、伸松緊度基本一致是假體長期在位、關節功能良好的重要保證[5-7]。術中我們通常通過切除后交叉韌帶來開放屈曲間隙[8-9]，松解內側副韌帶淺層也可有效開放內側間隙[10-11]。這兩種方法在國內外的文獻都有報道，但多是理論上分析，或者是手術效果的隨訪，其對間隙平衡的實際效果如何，以術中實際測量最為準確。本研究通過TKA術中實際測量來評估這兩種方法對關節間隙的影響，并對兩種方法進行對比，希望對術中的軟組織松解的思路和方法有所幫助。

對象和方法

1研究對象 2013年4月- 2014年5月因膝關節重度骨關節炎致膝關節內翻畸形在我院行單膝關節置換的患者共83例。隨機分為A組和B組，A組在術中順序使用切除后交叉韌帶和松解內側副韌帶淺層兩種方法，B組僅使用松解內側副韌帶淺層一種方法。納入標準：1)明確診斷膝關節重度骨關節炎；2)膝關節內翻角度＞10°，術中需要行內側間隙松解。排除標準：1)膝關節置換手術禁忌證；2)膝內翻角度過大或屈曲畸形嚴重，僅行軟組織松解無法完成手術。

2手術方法和術中測量 A、B兩組患者手術均采用常規髕旁內側入路暴露膝關節，術中在保留后交叉韌帶的基礎上完成全部截骨，清除骨贅。術中均可發現不同程度的屈、伸間隙和內、外側間隙不平衡。A組順序使用切除后交叉韌帶和松解內側副韌帶淺層兩種方法進行軟組織平衡。B組僅使用松解內側副韌帶淺層一種方法。后交叉韌帶均在股骨止點處切斷，內側副韌帶淺層的松解方法為：脛骨平臺下緊貼脛骨后內側骨面，剝離松解內側副韌帶前束和后斜束，至內側副韌帶止點上方0.5 cm處。在使用上述方法的前后分別使用關節間隙測量器在同一位置測量關節在伸膝(0°)和屈膝(90°)時的內、外側間隙大小及其張開幅度(圖1)。關節測量器應與間隙骨面完全貼合，并保持接觸面最大。關節測量器保持每次測量張力均為250 N。測量、記錄完畢后按常規完成關節置換。

3統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件進行統計分析，兩種方法處理前后的數據比較采用配對樣本的t檢驗，兩組之間對比采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

圖 1 關節間隙的測量 A： 屈曲內側間隙的測量； B： 屈曲外側間隙的測量； C： 伸直內側間隙的測量； D： 伸直外側間隙的測量Fig. 1 Measurement of gap A： measurement of flexion medial gap； B： measurement of flexion lateral gap；C： measurement of extension medial gap； D： measurement of extension lateral gap

結 果

1一般資料 納入病例共83例，男性31例，女性52例，平均年齡68.5歲。A組41例，B組42例。兩組在保留后交叉韌帶按力線完成常規截骨后的關節間隙測量結果見表1。兩組的屈曲間隙和內側間隙都明顯小于伸直間隙和外側間隙(P＜0.05)。

2A組術中關節間隙測量 順序使用“切除后交叉韌帶”和“松解內側副韌帶淺層”，兩種方法單獨使用時伸膝位內、外間隙前后差異均無統計學意義(P＞0.05)，屈膝位內外側間隙前后差異均有統計學意義(P＜0.05)。兩種方法聯合使用時伸膝外側間隙前后差異無統計學意義(P＞0.05)，伸膝內側和屈膝內、外側間隙前后差異均有統計學意義(P＜0.05)(表2)。使用上述方法，膝關節內側和外側間隙張開幅度無統計學差異(P＞0.05)(表3)。上述結果表明，“切斷后交叉韌帶”以及在切斷后交叉韌帶的基礎上“松解內側副韌帶淺層”主要開放屈曲間隙，對伸直間隙影響不顯著，且對內、外側間隙的影響程度是相當的。兩種方法聯合使用僅對伸直外側間隙影響不明顯，對其他3個間隙均有明顯開放作用。

3B組術中關節間隙測量 單獨使用“松解內側副韌帶淺層”時伸直位和屈曲位的關節內側間隙前后差異有統計學意義(P＜0.05)，其外側間隙前后差異無統計學意義(P＞0.05)，且屈曲位和伸直位關節間隙的張開幅度前后差異無統計學意義(P＞0.05) (表4，表5)。上述結果表明，單獨使用“松解內側副韌帶淺層”主要開放內側間隙，對外側間隙影響不顯著，且對伸直位和屈曲位間隙的影響程度沒有顯著差異。

4A組和B組關節間隙比較 兩種方法聯合使用對比單獨使用“松解內側副韌帶淺層”，前者的屈膝間隙張開幅度明顯大于后者(P＜0.05)，而伸膝間隙的張開幅度兩者差異無統計學意義(P＞0.05)。在切斷后叉的基礎上再行“松解內側副韌帶淺層”對比單獨“松解內側副韌帶淺層”，前者的屈膝間隙張開幅度明顯大于后者，伸膝間隙的張開幅度兩者差異無統計學意義(表6)。上述結果表明，兩種方法聯合使用可以更好地開放屈曲間隙，且在后叉切除的基礎上再行“松解內側副韌帶淺層”比單獨行“松解內側副韌帶淺層”對于屈曲間隙的開放的效果更好。

表1 所有病例保留后叉,按力線常規截骨后關節間隙數據Tab. 1 Data about joint gap in both groups after osteotomy with PCL retaining

表2 切除后交叉韌帶、在此基礎上松解內側副韌帶及兩種方法聯合對關節的間隙影響Tab. 2 Effect of SMCL releasing after PCL resection vs. combination of these two techniques

表3 兩種方法對內、外側間隙影響的差異Tab. 3 Effect of PCL resection and SMCL releasing on medial and lateral gap

表4 松解內側副韌帶淺層對關節間隙的影響Tab.4 Effect of SMCL releasing on joint gap

表5 松解內側副韌帶淺層對屈曲位、伸直位間隙影響的差異Tab. 5 Effect of SMCL releasing on flexion and extension gap

表6 A組和B組關節間隙變化的對比Tab. 6 Comparison of range of gap opening between group A and B

討 論

在全膝關節置換術中，獲得屈、伸膝間隙平衡以及內、外側間隙平衡是提高手術成功率和假體長期生存的重要保證[12]。特別是在骨關節炎所致的膝內翻病例中，在保留后交叉韌帶的基礎上常規截骨后很難保證上述間隙平衡。臨床上軟組織松解的方法比較多，常用的就是切除后交叉韌帶和松解內側副韌帶淺層。過往文獻多從理論及生物力學上推理上述方法對間隙平衡的影響，或者某一項技術對間隙的影響[5-9]。但是實際效果如何？切除后交叉韌帶在開放屈曲間隙的同時對內外側間隙平衡有無影響？松解內側副韌帶淺層在平衡內外側間隙時會不會造成屈、伸間隙平衡的再次改變？少有文獻通過術中實際測量數據來檢測軟組織平衡的效果。本文實際測量的部分結果與多數文獻的結論相同，同時在兩種方法對關節間隙影響的差異上也有新的發現。

切除后交叉韌帶來開放屈曲間隙是臨床常用方法，且有文獻報道，其對內側間隙的開放效果比外側更好[13-15]。本研究通過實際測量發現，切除后交叉韌帶主要作用是開放屈曲間隙，平衡屈、伸間隙。但其對內、外側間隙的開放幅度影響不大。對平衡內、外側間隙平衡作用有限。

松解內側副韌帶淺層是臨床常用的開放內側間隙的方法[16]。已有學者研究發現，內翻膝患者中，脛骨結構性內翻只占膝內翻角度的22.8%，而軟組織不平衡所引起的內翻占53.2%[17]。在膝內翻的全膝關節置換術中，松解內側副韌帶淺層是開放內側關節間隙，使內、外側間隙平衡的關鍵。本研究發現，松解內側副韌帶淺層主要作用是開放關節內側間隙，對外側間隙影響不大，可以起到平衡內、外側間隙的作用，但是對伸膝和屈膝間隙的開放幅度影響大不。

除上述兩種松解方法外，我們在術中還使用內側副韌帶淺層拉網來松解內側副韌帶[18]，也獲得了很好的效果。但由于此方法會減弱內側副韌帶強度，松解后立即進行測量會有內側副韌帶斷裂的風險，故術中未行測量。

綜上所述，切除后交叉韌帶和松解內側副韌帶淺層是TKA術中常用的軟組織平衡方法。但對關節間隙的影響各有側重。同時TKA術中的軟組織平衡只是相對平衡，不是絕對平衡。多種外科處理都會相互影響，術中應綜合分析，合理應用，使用軟組織達到最佳平衡。

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Effect of PCL resection vs. SMCL releasing on joint gaps in TKA surgery

LIU Pu, CAI Xu, WU Sha
Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

CAI Xu. Email: caixu301@163.com

ObjectiveTo compare the effects of posterior cruciate ligament (PCL) resection vs. shallow medial collateral ligament (SMCL) releasing on joint gaps in the total knee arthroplasty (TKA) surgery.MethodsFrom April 2013 to May 2014, there were 83 osteoarthritis patients with varus knee underwent unilateral TKA in our department. Patients were randomly divided into two groups, patients in group A underwent both PCL resection and SMCL releasing in surgery, while those in group B underwent only SMCL releasing. The joint gaps before and after surgical treatment and the related data were measured and analyzed.ResultsThere were no statistical differences in extension gap and medial and lateral flexion gap between these two surgical treatments in group A (P＞0.05), while PCL resection increased medial and lateral flexion gap significantly [(15.55±0.42) mm vs (16.88±0.53) mm, t=5.514, P=0.000; (19.58±0.53) mm vs. (20.60±0.63) mm, t=2.985, P=0.011]. In group B, SMCL releasing showed significant differences on medial gap in both extension and flexion gaps [(18.67±0.54) mm vs (19.53±0.53) mm, t=3.180, P=0.007; (15.62±0.68) mm vs (16.50±0.70) mm, t=3.705, P=0.002], but it showed no differences on lateral gap. The combination of PCL resection and SMCL releasing had more significant influence on range of gap opening than doing SMCL releasing alone in group B (t=3.949, P=0.002; t=5.687, P=0.000), while no significant difference was found in extension gap. Doing SMCL releasing after PCL resection in group A had more significant influence than doing SMCL releasing without PCL resection in group B on flexion gap (t=2.880, P=0.012; t=3.088, P=0.007) with no significant difference in extension gap.ConclusionPCL resection has influence on the balance of flexion and extension gap during TKA surgery, while SMCL releasing mainly has influence on the balance of medial and lateral gap, which suggests that whether using the combination of these two methods or one method alone depends on different situations during surgery.

total knee arthroplasty; joint gap; posterior cruciate ligament; medial collateral ligament

R 684

A

2095-5227(2015)05-0454-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.05.013

時間：2015-04-07 10:29

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150407.1029.001.html

2015-02-11

劉璞，男，在讀碩士。Email: liupu630@outlook.com

蔡谞，男，博士，主任醫師，教授。Email: caixu301@ 163.com