CT靜脈竇高密度征對不同部位不同階段顱內(nèi)靜脈竇血栓的診斷意義

李 倩，楊雅文，田成林，蒲傳強，于生元

解放軍總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 100853

CT靜脈竇高密度征對不同部位不同階段顱內(nèi)靜脈竇血栓的診斷意義

李 倩，楊雅文，田成林，蒲傳強，于生元

解放軍總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 100853

目的評價頭顱CT平掃“高密度征”對不同部位、不同階段顱內(nèi)靜脈竇血栓(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)的診斷價值。方法收集2006 - 2013年我院診斷為顱內(nèi)靜脈竇血栓的49例患者的影像資料，入組患者均行顱腦CT平掃、MRI及DSA/MRV/CTV檢查。以MRI+DSA/MRV/CTV作為確定血栓形成部位金標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)計上矢狀竇、左側(cè)橫竇和乙狀竇、右側(cè)橫竇和乙狀竇、直竇血栓在不同時間段進行CT平掃時異常“高密度征”的陽性率。結(jié)果49例中，經(jīng)MRI+DSA/ MRV/CTV證實92個靜脈竇存在血栓，部位分布為上矢狀竇31個，左側(cè)橫竇和乙狀竇25個，右側(cè)橫竇和乙狀竇26個，直竇10個。CT“高密度征”對上矢狀竇、左側(cè)橫竇和乙狀竇、右側(cè)橫竇和乙狀竇及直竇血栓的識別陽性率分別為32.3%、40%、42.3%、90%；在發(fā)病后≤7 d、8 ～ 30 d、＞30 d時行CT檢查，“高密度征”的陽性率分別為80.8%、37.0%、23.1%。結(jié)論頭顱CT平掃“高密度征”能夠識別不同部位靜脈竇血栓，對直竇血栓識別率最高。在顱內(nèi)靜脈竇血栓形成≤7 d時，頭顱CT平掃通過“高密度征”能較敏感地識別大靜脈竇部位血栓；病程＞7 d時，頭顱CT平掃仍能識別部分CVT，這對于臨床上早期識別并診斷CVST具有重要的提示意義。

顱內(nèi)靜脈竇血栓；頭顱CT平掃；高密度征

顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是一種少見的腦血管疾病，占全部卒中的0.5% ～ 1%[1-2]。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像學(xué)檢查是確診的主要手段[3-4]。頭顱電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)往往是患者最早接受的影像檢查[5-6]，掌握CVST的CT影像特點，有助于早期識別可疑CVST患者，為進一步檢查及確診贏得時間[7-9]。有文獻報道[10-11]，在血栓形成的靜脈竇部位，CT上可表現(xiàn)為高密度改變，呈現(xiàn)高密度的“條索征”或“三角征”，統(tǒng)稱為高密度征。血栓形成后，隨著時間延長，血栓內(nèi)組織及化學(xué)成分的變化使血栓的密度呈現(xiàn)動態(tài)變化過程。了解不同部位、不同階段CVST患者CT影像上“高密度征”的出現(xiàn)規(guī)律，有助于正確解讀CT結(jié)果，及時、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)CVST。

資料和方法

1資料 資料來自于2006 - 2013年本院神經(jīng)內(nèi)科收治的經(jīng)MRI + DSA/MRV/CTV檢查確診的CVST患者共49例，均接受了頭顱CT平掃檢查。其中男性25例，女性24例，年齡16 ～ 68(32.63±11.73)歲。

2影像檢查及圖像分析 普通橫軸位頭顱CT平掃，層厚5 mm，窗位38 HU，窗寬82 HU。記錄CT檢查與癥狀發(fā)生的時間間隔，按≤7 d、8 ～ 30 d、＞30 d分為3個階段。由兩名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進行雙盲影像分析。一名醫(yī)師分析橫軸位CT影像，判斷上矢狀竇、左、右側(cè)橫竇乙狀竇、直竇部位是否存在異常“高密度征”。根據(jù)靜脈竇走行與CT掃描平面的關(guān)系，高密度征可呈現(xiàn)為致密“三角征”和“條索征”(圖1)。該醫(yī)師不知道患者的MRI + DSA/MRV/CTV檢查結(jié)果。另一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)MRI + DSA/MRV/CTV的結(jié)果，確定上矢狀竇、左、右側(cè)橫竇乙狀竇、直竇是否有血栓形成，該醫(yī)師不知道患者的CT檢查結(jié)果。

3統(tǒng)計學(xué)分析 以MRI + DSA/MRV/CTV判定的血栓形成部位為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計上矢狀竇、左側(cè)橫竇和乙狀竇、右側(cè)橫竇和乙狀竇、直竇血栓在不同時間段進行CT檢查時異常“高密度征”的陽性率。

結(jié) 果

經(jīng)DSA/MRV/CTV證實，49例患者中共有92個靜脈竇存在血栓形成，其中上矢狀竇31個，左側(cè)橫竇和乙狀竇25個，右側(cè)橫竇和乙狀竇26個，直竇10個。“高密度征”在直竇血栓發(fā)生率最高(90%)，其次為右側(cè)橫竇乙狀竇(42.3%)、左側(cè)橫竇乙狀竇(40%)，上矢狀竇最低(32.3%)(表1)。CT掃描距離發(fā)病時間越短(≤7 d)，陽性率越高(80.8%)，隨時間延長陽性率逐漸降低，8 ～ 30 d陽性率為37.0%，＞30 d陽性率為23.1%。各部位靜脈竇血栓在CT、T1WI及T2WI上的表現(xiàn)見圖1。CT上“高密度征”陰性的CVST患者頭顱MRI上的表現(xiàn)見圖2。

討 論

顱內(nèi)主要靜脈竇血栓所致的CT高密度征在不同位置的具體形態(tài)有所不同。上矢狀竇血栓在CT橫斷面上呈三角形密度增高影，即致密“三角征”；而橫竇乙狀竇血栓則表現(xiàn)為枕骨下方條帶狀高密度影，即“條索征”；直竇內(nèi)血栓為后縱裂池內(nèi)線條狀高密度，邊界清且規(guī)則，也呈條索樣改變。本研究將這些靜脈竇部位出現(xiàn)血栓所表現(xiàn)出的致密“三角征”和“條索征”統(tǒng)稱為“高密度征”(圖1)。

本研究發(fā)現(xiàn)，在血栓形成后的不同階段，CT影像上血栓形成的靜脈竇“高密度征”的出現(xiàn)率不同。其中在第一階段(≤7 d)最高(80.8%)，而在8 ～ 30 d及＞30 d的靜脈竇血栓，其識別的陽性率大大降低。這與血栓組織成分的演變過程緊密相關(guān)。血栓在CT上的信號強度與血栓的血細胞比容、血塊收縮程度及血紅蛋白含量有關(guān)[12-13]。在超急性期(＜12 h)、急性期(12 h ～ 2 d)及亞急性早期(2 ～ 7 d)，血栓在CT上表現(xiàn)為高密度，是因為血液從血管內(nèi)溢出，氧合血紅蛋白脫氧，血凝塊收縮、脫氧血紅蛋白被氧化成正鐵血紅蛋白；在亞急性期的晚期(8 d ～ 1個月)，紅細胞溶胞作用以及血紅蛋白的分解使CT上血栓的密度降低至等密度；慢性期(＞1個月)，血栓吸收或再通，遺留低密度改變[14]。血栓“高密度征”是靜脈竇內(nèi)新鮮血栓在CT上的征象[15]，隨著血栓形成時間的延長，經(jīng)歷血栓的機化及血管的部分再通，此征象會逐漸消失[16]。本研究中，在癥狀發(fā)生后7 d、乃至1個月后仍能在部分血栓形成的靜脈竇部位發(fā)現(xiàn)“高密度征”，其原因可能與閉塞或狹窄的靜脈竇部位血流緩慢、淤滯有關(guān)，也不排除血栓有動態(tài)擴大的可能。

就部位而言，通過“高密度征”診斷直竇血栓陽性率最高，考慮與直竇血栓患者病情較其他部位重、就診早有關(guān)。CT“高密度征”對橫竇乙狀竇血栓的陽性識別率＞40%，顯著高于其他部位血栓的識別率，考慮系橫竇走行與CT橫軸位成平行關(guān)系，故CT橫軸位掃描其截面積較大，易識別；而上矢狀竇與橫軸位呈垂直關(guān)系，其掃描截面積較小，容易遺漏。因此在臨床中，若遇到上述“高密度征”改變，應(yīng)警惕CVST，但需要鑒別有類似影像的其他疾病[17-18]。橫竇的高密度條索征需與硬膜下血腫相鑒別，后者一般呈新月形，橫斷面可多個層面顯示，而靜脈竇血栓的高密度呈帶狀，一般單個層面顯示最清晰，與乙狀竇相延續(xù)更支持血栓形成。直竇血栓形成易被誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，但直竇血栓形成的高密度邊界清晰，其周圍蛛網(wǎng)膜下腔存在。彌漫多發(fā)靜脈竇血栓形成若顯示為多個靜脈竇高密度，需與高血紅蛋白血癥引起的普遍顱內(nèi)血管高密度相區(qū)別，顱內(nèi)動脈、靜脈及靜脈竇均呈均勻高密度，是支持高血紅蛋白血癥的有力證據(jù)。本研究的CT平掃識別CVST陽性率較其他研究偏高[19]，由于為回顧性研究，不能排除各時期比例選擇的偏倚。

表1 顱內(nèi)靜脈竇血栓患者不同部位及不同階段靜脈竇血栓在頭顱CT上“高密度征”的陽性率Tab. 1 Positive rate of dense vein sign of venous sinus thrombosis in different sites and states on axial noncontrast enhanced brain CT in CVST patients (n, %)

圖 1 不同部位靜脈竇血栓在CT、T1WI及T2WI上的表現(xiàn)正常上矢狀竇(A)、右側(cè)橫竇乙狀竇(B)、直竇(C)在頭顱CT、T1WI、T2WI的表現(xiàn)，A’、B’、C’為相對應(yīng)的各靜脈竇血栓的圖像。箭頭指向為靜脈竇部位，正常的靜脈竇在CT上表現(xiàn)為等或低密度，MRI上為“流空”的低信號；靜脈竇血栓患者其靜脈竇在CT上呈高密度，MRI上呈等或高信號Fig. 1 Presentation of each venous sinus thrombosis on CT, T1WI and T2WI Normal superior sagittal sinus (A), right transverse sinus and sigmoid sinus (B), straight sinus (C) on axial CT, T1-weighted MR image and T2-weighted MR image; Corresponding venous sinus thrombosis on axial CT, T1-weighted MR image and T2-weighted MR image (Column A’,B’,C’ arrow). Normal superior sagittal sinus showed hypointense, isointense on CT and hyperintense on MRI; while venous sinus in patients with venous sinus thrombosis showed hyperintense on CT and MRI

圖 2 頭顱CT上“高密度征”陰性的CVST患者頭顱MRI的表現(xiàn)上矢狀竇、側(cè)竇血栓在頭顱CT上無“高密度征”表現(xiàn)(A列)，但在頭顱MRI平掃的T1WI(B)及T2WI(C)上相應(yīng)部位流空信號消失，代之以等或高信號，血栓形成后期可表現(xiàn)為低信號Fig. 2 Presentation of brain MRI of CVST patients withnegative dense vein sign on CTThrombosis in superior sagittal sinus, right transverse sinus and sigmoid sinus were negative on axial CT (Column A), however, they were positive on T1-weighted MR image (Column B) ,T2-weighted MR image (Column C)

綜上，頭顱CT平掃“高密度征”能夠識別不同部位靜脈竇血栓，對直竇血栓識別率最高。在顱內(nèi)靜脈竇血栓形成≤7 d時，頭顱CT平掃通過“高密度征”能較敏感地識別大靜脈竇部位血栓；病程＞7 d時，頭顱CT平掃仍能識別部分CVST，熟悉這種影像表現(xiàn)，對于臨床上早期識別并診斷CVST具有重要意義。

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Value of dense vein sign on non-contrast enhanced CT of cerebral venous sinus thrombosis in different sites and states

LI Qian, YANG Yawen, TIAN Chenglin, PU Chuanqiang, YU Shengyuan
Department of Neurology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

TIAN Chenglin. Email: tianchenglin719@aliyun.com

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of dense vein sign on non-contrast enhanced CT of cerebral venous sinus thrombosis (CVST) in different sites and states.MethodsNeuroimaging data about 49 patients with CVST who all underwent CT, MRI and DSA/MRV/CTV in our hospital from 2006 to 2013 were collected. Results of MRI and DSA/MRV/CTV were employed as the golden standard to determine thrombosis in superior sagittal sinus, transvers and sigmoid sinus, as well as strait sinus. The positive rate of dense vein sign in different periods after onset of symptoms was analyzed.ResultsOf the 49 patients, thrombosis was detected in 92 major cerebral venous sinus based on MRI+DSA/MRV/CTV, including 31 in superior sagittal sinuses, 25 in left transverse sinuses and sigmoid sinuses, 26 in right transverse sinuses and sigmoid sinuses, 10 in straight sinuses. The positive rate of dense vein sign in the above thrombosed sinuses was 32.3%, 40%, 42.3%, 90% respectively. And the positive rate of dense vein sign was 80.8% within 7 days, 37.0% between 8 and 30 days and 23.1% after 30 days of symptoms onset.ConclusionDense vein sign on axial non-contrast enhanced CT can identify venous sinus thrombosis and it is a sensitive feature of thrombosis in major cerebral venous sinus within 7 days while it can be found less frequently after 7 days. Identification of the incidence of dense vein sign on non-contrast enhanced CT is a useful tool in the diagnosis of CVST.

cerebral venous sinus thrombosis; craniocerebral CT; hyperdense sign

R 743.9；R 814.42

A

2095-5227(2015)05-0437-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.05.008

時間：2015-02-16 09:46網(wǎng)絡(luò)時間地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150216.0946.001.html

2014-11-24

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金(2009-2037)

Supported by the Capital Medical Development and Research Foundation (2009-2037)

李倩，女，在讀碩士，醫(yī)師。專業(yè)方向：腦血管病。

Email: liqian12127@163.com

田成林，男，博士，主任醫(yī)師。Email: tianchenglin719@ aliyun.com