大病埋單的青島方案

劉硯青

青島康樂老年愛心護理院，醫護人員在給老人取藥

48歲的青島市民楊女士于2008年被確診患上戈謝病，卻因無力承擔藥費而放棄治療。近年來，并發癥已讓她先后經歷了脾臟切除手術、胃食管手術和腸梗阻手術。2015年1月30日，被納入救助的楊女士第一次接受了思而贊注射。

楊女士屬于低收入參保人群，可以在特藥特材救助的基礎上進一步享受特殊醫療救助，每年只需花費可承擔的幾萬元就可以得到價值300萬元的藥品救助，自付費降幅超過99%。

此前的2015年元旦，一則《青島市人力資源和社會保障局關于實施大病醫療救助制度的有關問題的意見》（以下簡稱“《意見》”），將包括格列衛、思而贊等在內的26種特殊藥品和特殊醫用耗材（以下簡稱“特藥特材”）納入青島大病醫療救助。

“這26種產品有幾個共同點：在基本醫保目錄外，治療重大疾病必需，難以被其他治療手段替代，價格高昂。”青島市社保局局長耿成亮告訴《瞭望東方周刊》，青島市把近年來老百姓集中反映的情況與專家論證相結合，重點將針對惡性腫瘤（如肺癌、乳腺癌）、高致殘性疾病（如類風濕、糖尿病、帕金森癥）和罕見類疾病（如BH4缺乏癥、多發性硬化癥、戈謝病）這三類疾病的治療藥物納入救助范圍，財政報銷70%。

“我們想通過這種政府財政撥款、企業降價贈藥、慈善機構捐錢捐藥和患者自付相結合的機制，讓每一個青島參保居民都能用得起藥、看得起病?！惫⒊闪琳f。

財政劃撥年年結余

在這個項目中，承擔著報銷70%比重的財政撥款是關鍵性費用。但這筆支出是否會給政府帶來壓力？青島市社保局相關負責人告訴本刊記者，經過測算和實踐，這種做法甚至比醫?；饎潛芨″X。

青島市早在2012年7月就啟動了第一批特藥特材救助，納入了9類藥材。截至2014年年底，全市共有超過1300名重大疾病患者因此受益，共計花費7100萬元。

“我們當時為了方便對比設計了兩種方案，一種是提高報銷比例，另一種是擴大保障范圍，將特藥特材納入報銷范圍。目前看來第二種做法更具有現實意義。畢竟目前相當部分的‘看病貴問題都是由醫保無法報銷的范圍外費用所導致的，所以直接針對這些疾病報銷會更有利于減輕患者負擔?！惫⒊闪粮嬖V記者，因為有了前期的嘗試，青島市政府從2015年起再納入17個產品，并面對全市所有參保人全面推行特藥特材救助。

既然這種有針對性的報銷更能解決實際問題，為什么不能通過醫保基金統一救助呢？ 以浙江為例，浙江省在2015年1月底將15種高值藥品納入大病保險特殊用藥，由醫保基金埋單。

“我國的醫保繳費思路，一直是從工資中提取一定比例來建立。而發達國家和地區的做法是每年固定從財政資金中給醫保撥款，有些地方的比例甚至會達到10%～15%?！蹦祥_大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來對本刊記者說，由于我國醫?；鸬幕I資能力有限，政府只能以收定支。因此，一些城市的醫?；鸹蛟S可以承擔大病救助，而有些城市就會感覺吃緊。

“大家一直認為這件事情該由醫?；鹭摀?。”中歐國際工商學院醫療管理與政策研究中心主任蔡江南告訴本刊記者，讓財政出錢完全可行，但能否在全國推廣，還要根據各地的收入水平和管理能力來判斷。

在朱銘來看來，既然青島市通過財政支付把這個原本該由醫?；鸾鉀Q的問題變成了一項社會福利，那就必須建立長效機制，即便是在財政收入下降的情況下，也要持續。

“錢本位”還是“人本位”

“我們這個項目之所以能做到專項撥款年年結余，是因為實行了極為嚴格的預算和監管體制?！鼻鄭u市社保局統籌辦負責人劉軍帥向本刊記者介紹，青島市分析了歷年的患者數據，精確計算后設計了這一方案。

據了解，盡管青島市財政支付的患者數量和金額都有上限，但參保者在申請救助時并不受限制，因為政府與特藥特材供應企業在簽署協議時規定，一旦發生超員、超支，超出部分完全由企業承擔。

青島還對特藥特材救助嚴格定點管理。比如，參保患者要經過責任醫師臨床醫學評估，獲得特藥特材救助待遇資格后，憑責任醫師處方選擇一家具備供藥條件的特供藥店。

“我們在全市選擇了300多名醫生作為項目的責任醫師。而患者之所以要去指定藥店拿藥，一是為了價格保密，二是規范醫生行為，做到醫藥分開?！眲④妿浾f。

?2014年12月23日，青島醫保城藥店

本刊記者在采訪中了解到，青島特藥特材救助從籌備到推出歷時5年，青島市曾計劃聯合若干大城市共同參與，以便和特藥特材供應企業談判時把價格壓得更低，但很多城市都因擔心風險而拒絕參與。

“很多人說國家政策已經定了是‘?；?，你們何必冒這個頭？”青島市社保局一位項目負責人對《瞭望東方周刊》說，在他看來，“?；尽辈⒉灰馕吨槐Ｕ献罨舅幬锖妥畛Ｒ娂膊?。

“‘有多少錢辦多少事兒顯然是一種‘錢本位思想。醫療保障是一個國家的減壓器、穩定閥，政府必須以人為本，運用各種手段、調動各方資源去解決?！边@名負責人說。

外延性服務不應成為泛福利

耿成亮表示，未來肯定會有更多特藥特材納入救助范圍，但要想做到持續發展，就必須建立起一套行之有效的管理機制。

“目前我們在藥品篩選上還沒有找到成熟模式，在藥品的退出機制上也未考慮充分。我們一直想把它做成按療效付費的項目，所以未來和藥企談判時會設計一個衡量標準，以判斷產品的有效性，能達標就簽約，不能達標隨時淘汰?！眲④妿浾f。

蔡江南認為青島在項目設計上還應細化?！跋鄬τ诔鞘芯用駚碚f，農民的經濟承受能力更有限，所以這項政策應該針對不同階層、不同收入的人群，區分報銷比例。”

而朱銘來表示，他并不贊成將特殊藥品的醫療費用開支搞成全民福利性保障，“財政的一項重要職能是參與社會產品的分配和再分配，不應該把財政收入過多投入到泛福利性產品上?！?/p>

他認為，必須對人群加以區分，“低收入者和殘疾人的相關醫療開支，可由財政支付，而那些具備一定經濟承受能力的人，就應該部分自費，如果想降低風險，可以通過商業性補充保險去實現。”