中西醫(yī)結(jié)合治療不穩(wěn)定型心絞痛40例臨床研究

宋耀鴻 蔡 輝 趙智明 曹守沛 顧 寧 章金春

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210001；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210002）

不穩(wěn)定型心絞痛（UA）是臨床常見病、多發(fā)病，具有進(jìn)展迅速、易演變?yōu)榧毙孕募」Ｋ阑蜮赖忍攸c(diǎn)，嚴(yán)重威脅人類健康。UA患者若能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，對(duì)減少心血管事件的發(fā)生有著積極意義。近年來，本研究團(tuán)隊(duì)在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用中藥協(xié)定方——仙人通脈飲治療不穩(wěn)定型心絞痛屬腎虛血瘀證型患者40例，并觀察其對(duì)血脂、血清生物標(biāo)記物的影響，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為2011年10月至2013年12月期間南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院或門診患者，共80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組40例：男21例，女19例；平均年齡（66.75±11.77）歲；平均病程（5.83±4.62）年；臨床危險(xiǎn)分層屬低危17例，中危23例；合并高血壓23例，糖尿病14例，高脂血癥33例。對(duì)照組40例：男 22 例，女 18 例；平均年齡（65.18±15.92）歲；平均病程（5.77±4.81）年；臨床危險(xiǎn)分層屬低危 16例，中危24例；合并高血壓24例，糖尿病15例，高脂血癥31例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) UA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000年《不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議》[1]及2007年《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)胸痹心痛病腎虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中氣虛血瘀證、心腎陰虛證、陽氣虛衰證辨證標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合項(xiàng)目組成員臨床經(jīng)驗(yàn)擬定。主證：胸痛或胸悶；次證：氣短，心悸，疲倦乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷，自汗，頭暈耳鳴，面色紫黯或蒼白；舌象：舌淡紫或紫暗，有瘀斑、瘀點(diǎn)；脈象：脈沉細(xì)、細(xì)數(shù)、細(xì)弦、細(xì)澀或結(jié)代。以上主癥必備，次癥兼具2項(xiàng)以上，加上舌象、脈象支持，即可診斷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）不穩(wěn)定型心絞痛分層屬高危、急性心肌梗死、重度心律失常、惡性腫瘤、腦卒中急性期等任一項(xiàng)者；（2）年齡在40歲以下或75歲以上者；（3）對(duì)本藥過敏者；（4）心功能Ⅲ級(jí)以上及肝腎功能不全者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予西藥常規(guī)治療：服用阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司）、氯吡格雷（杭州賽諾菲制藥有限公司）、單硝酸異山梨酯（魯南貝特制藥有限公司）、美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司）、阿托伐他汀（輝瑞制藥有限公司）等，中危UA者皮下注射低分子肝素5～7d，合并高血壓病、糖尿病者給予降壓降糖藥物。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服仙人通脈飲。方藥組成：淫羊藿15g，生曬參10g，生地黃10g，麥冬 10g，赤芍 10g，丹參 15g，降香 10g，生山楂 10g。由南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院制劑室煎制，每日1劑，每次200mL，早晚各1次溫服。

治療期間，2組患者均同時(shí)停服其他補(bǔ)腎類中藥及中成藥，28d后進(jìn)行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)（1）臨床癥狀及心電圖變化情況：每日記錄患者的基本情況及用藥情況，治療后觀察臨床癥狀及心電圖變化情況。（2）生活質(zhì)量評(píng)估：采用西雅圖心絞痛量表（SAQ）評(píng)分對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，包括：軀體活動(dòng)受限程度（PL），心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（AS），心絞痛發(fā)作情況（AF），治療滿意程度（TS），疾病認(rèn)識(shí)程度（DP）。（3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：治療前后檢測(cè)血總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、脂蛋白 a[Lp（a）]、超敏 C反應(yīng)蛋白（Hs-CRP，試劑盒購自上海科華生物工程有限公司）、同型半胱氨酸（Hcy，試劑盒購自上海華巨生物試劑有限公司）及白細(xì)胞介素 6（IL-6，試劑盒購自羅氏診斷產(chǎn)品上海有限公司）水平的變化。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效及心電圖療效均參照1979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會(huì)修訂的 《冠心病心絞痛及心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[5]及文獻(xiàn)[3]標(biāo)準(zhǔn)擬定。顯效：癥狀消失或基本消失，心電圖恢復(fù)至“大致正常”或達(dá)到正常；有效：癥狀改善，S-T段回升＞0.5mV，但未達(dá)到正常水平，主要導(dǎo)聯(lián)倒置的T波變淺25%以上，或T波由平坦變直立；無效：癥狀和心電圖均無改善；加重：ST段較治療前降低0.05mV以上，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深（達(dá)25%以上者）或直立T波變平坦，平坦T變倒置，以及出現(xiàn)異位心律、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 臨床療效比較 治療組40例中，顯效18例，有效17例，無效4例，加重1例，總有效率87.50%；對(duì)照組40例中，顯效11例，有效15例，無效10例，加重4例，總有效率65.00%。2組總有效率比較具有顯著性差異（P<0.05），提示治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

3.4.2 心電圖療效比較 治療組40例中，顯效13例，有效 13例，無效 10例，加重 4例，總有效率65.00%；對(duì)照組40例中，顯效5例，有效14例，無效12例，加重9例，總有效率47.50%。2組總有效率比較具有顯著性差異（P<0.05），提示治療組在改善心電圖方面的療效優(yōu)于對(duì)照組。

3.4.3 SAQ評(píng)分比較 見表1。

3.4.4 血脂指標(biāo)比較 見表2。

3.4.5 血清生物標(biāo)志物水平比較 見表3。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后SAQ評(píng)分比較（） 分

表1 治療組與對(duì)照組治療前后SAQ評(píng)分比較（） 分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01。

表2 治療組與對(duì)照組治療前后血脂指標(biāo)比較（）

表2 治療組與對(duì)照組治療前后血脂指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01。

表3 治療組與對(duì)照組治療前后血清生物標(biāo)志物水平比較（）

表3 治療組與對(duì)照組治療前后血清生物標(biāo)志物水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01。

4 討論

UA的發(fā)生發(fā)展與炎癥因子通過多種途徑導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷及冠狀動(dòng)脈局部不穩(wěn)定斑塊的形成密切相關(guān)。IL-6是炎癥因子中的中樞性調(diào)節(jié)因子[6]，也是老年冠心病患者發(fā)生心血管事件的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[7]。血管內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞分泌的IL-6作用于血管壁而引起血管壁損傷。IL-6還可以促進(jìn)肝臟合成hs-CRP而放大炎癥反應(yīng)。此外，經(jīng)血管內(nèi)超聲證實(shí)存在易損斑塊的急性冠脈綜合征患者血漿hs-CRP水平明顯高于非易損斑塊組，多發(fā)性易損斑塊組hs-CRP水平高于非多發(fā)性易損斑塊組[8]。這均表明IL-6及hs-CRP與不穩(wěn)定易損斑塊密切相關(guān)。Hcy是獨(dú)立于傳統(tǒng)的血清炎性標(biāo)記物，是一種血管損傷性氨基酸，能夠?qū)е卵芄δ墚惓＜皟?nèi)皮細(xì)胞損傷，也是冠心病缺血性事件的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[9]。血脂異常是冠心病發(fā)病又一重要危險(xiǎn)因素，血脂中的TC、LDL-C、Lp（a）等含量與動(dòng)脈硬化及粥樣斑塊的形成關(guān)系密不可分，Lp（a）還通過抑制纖溶系統(tǒng)等多環(huán)節(jié)促進(jìn)斑塊上急慢性血栓的形成。

不穩(wěn)定型心絞痛屬中醫(yī)學(xué) “厥心痛”、“卒心痛”、“久心痛”等病癥范疇，多見于中老年人群，為本虛標(biāo)實(shí)之證。本研究團(tuán)隊(duì)通過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐體會(huì)觀察到UA患者多發(fā)生在40歲以后，這正是人體陽氣漸衰，形氣衰弱之際，由于機(jī)體老化代謝紊亂，瘀血、痰濁、氣滯、寒凝、瘀熱等標(biāo)實(shí)之邪隨之而生，痹阻于心脈，從而導(dǎo)致UA的發(fā)生，這一切往往都伴隨著腎虛的因素[10]。心病從腎論治的理論淵源可溯及《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，如《素問·臟氣法時(shí)論》云“腎病者……虛則胸中痛”，明確指出腎虧體衰與胸痹心痛發(fā)生有關(guān)。當(dāng)代醫(yī)家更是從五行相生、經(jīng)絡(luò)相連及五臟相關(guān)生理病理角度，對(duì)腎與心兩臟的相互關(guān)系進(jìn)行闡述，為從腎治心法提供了大量佐證[11]。基于中醫(yī)學(xué)心腎相關(guān)理論，我們明確提出UA病機(jī)重點(diǎn)是腎虛血瘀，指出補(bǔ)腎活血是其重要治療大法，突破了當(dāng)前僅從“瘀阻心脈，不通則痛”立論、臨床過分強(qiáng)調(diào)芳香溫通或活血化瘀治療的局限性思維模式，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀及治病求本的原則。根據(jù)補(bǔ)腎活血這一治療大法，我們擬定了治療UA的基礎(chǔ)方，即仙人通脈飲。方中淫羊藿、生曬參溫腎陽，益腎氣，助心陽為君；生地黃、麥門冬滋腎寧心為臣；赤芍、丹參活血通脈為佐；降香、山楂行氣止痛為使。綜觀全方，“補(bǔ)腎”以壯元陽、滋腎水為主，偏于溫腎益氣，滋陰與補(bǔ)陽藥同用，寓陰中求陽，使陽得陰助而生化無窮；“活血”以行氣藥助活血化瘀之力，使心脈通暢而疼痛自止。

本研究結(jié)果顯示，仙人通脈飲在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上能緩解不穩(wěn)定型心絞痛的癥狀，改善心肌缺血的心電圖，提高患者SAQ評(píng)分，降低TC、TG、LDL-C、Lp（a）及血清 IL-6、Hs-CRP、Hcy 水平，其中在降低 TC、TG、IL-6、Hs-CRP、Hcy 水平方面明顯優(yōu)于單純西藥常規(guī)治療。綜上所述，以補(bǔ)腎活血法組方擇藥的仙人通脈飲是治療不穩(wěn)定型心絞痛腎虛血瘀證的有效方劑，其作用機(jī)制可能與減緩內(nèi)皮細(xì)胞損傷，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，抗炎及穩(wěn)定易損動(dòng)脈粥樣硬化斑塊相關(guān)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議.中華心血管病雜志，2000，28（6）：409

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定型心絞痛診斷和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南.中華心血管病雜志，2007，35（4）：295

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：68

[4]Spertus J A，Winder J A，Dewhurst T A，et al.Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire：a new functional status measure for coronary artery disease.J Am Coll Cardiol， 1995，25（2）：333

[5]中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病、心絞痛及心律失常研究座談會(huì)報(bào)道.冠心病心絞痛療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1979年修訂）.醫(yī)學(xué)研究通訊，1979，8（12）：17

[6]Tousoulis D，Antoniades C，Bosinakou E，et al.Differences in inflammatory and thrombotic markers between unstable angina and acute myocardial infarction.Int J Cardiol， 2007，115（2）：203

[7]Rodondi N，Marques-Vidal P，Buffer J，et al.Markers of atherosclerosis and inflammation for prediction of coronary heart disease in older adults. Am J Epidemiol， 2010，171（5）：540

[8]Hong M K，Lee C W，Kim Y H，et al.Independent predictors of mutiple vulnerable plaque in 143 patients with acute coronary syndrome：a prospective study of three-vssel intravascular ultrasound.J Am Coll Cardiol，2004，43（5）：A73

[9]Ni M，Zhang X H，Jiang S L，et al.Homocysteinemia as an independent risk factor in the Chinese population at a high risk of coronary artery disease.Am J Cardiol，2007，100（3）：455

[10]宋耀鴻.不穩(wěn)定型心絞痛從腎虛論治探討.江蘇中醫(yī)藥，2014，46（6）：6

[11]申定珠，邢三麗，陳川.溯本求源補(bǔ)中寓通：從腎治心溯源.新中醫(yī)，2013，45（12）：19