腦膠質(zhì)瘤術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的影響因素分析

郭燕君，方媛，張大鵬

南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 南陽 473000

腦膠質(zhì)瘤是大腦和脊髓膠質(zhì)細胞癌變產(chǎn)生的最常見的原發(fā)性顱腦惡性腫瘤，會導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，引發(fā)腦疝、腦水腫、深靜脈血栓、癲癇等疾病[1]。腦膠質(zhì)瘤可根據(jù)腫瘤細胞形態(tài)與正常腦膠質(zhì)細胞的相似程度，分為少突膠質(zhì)細胞瘤、髓母細胞瘤、室管膜瘤、星型細胞瘤等多種類型[2]。臨床對腦膠質(zhì)瘤患者主要施以手術(shù)治療，并聯(lián)合化療、放療或中醫(yī)治療等輔助治療，達到降低患者顱內(nèi)壓的目的，從而減輕瘤負荷[3-4]。腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后需長期臥床，部分病灶將釋放大量促凝物質(zhì)，且血管壁損傷、術(shù)后激素藥物的應(yīng)用均易導(dǎo)致患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓[5]。下肢深靜脈血栓是指靜脈血液在下肢深靜脈血管內(nèi)凝結(jié)，回流出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致血管阻塞，使深靜脈血管內(nèi)血液不正常凝固，若未及時進行有效治療將導(dǎo)致患者下肢皮膚潰爛、肢體缺血壞死，甚至危及生命[6-7]。本研究探討腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的影響因素，旨在為臨床防治提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1 月至2021 年1 月南陽市中心醫(yī)院收治的腦膠質(zhì)瘤患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《膠質(zhì)瘤多學(xué)科診治（MDT）中國專家共識》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診；②臨床資料完整；③首次進行顱腦手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心力衰竭；②存在其他腦血管疾病；③合并凝血功能障礙。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入76 例腦膠質(zhì)瘤患者，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生下肢深靜脈血栓分為下肢深靜脈血栓組（n=21）與非下肢深靜脈血栓組（n=55）。本研究經(jīng)過南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（2019032974）。

1.2 資料收集及分析

患者入院后由醫(yī)護人員采集其臨床資料，包括性別，年齡，臥床時間，是否使用脫水劑、止血劑、深靜脈置管，是否合并高血壓、腦血栓、下肢靜脈曲張。對上述資料進行單因素分析，根據(jù)分析結(jié)果對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素行多因素Logistic 回歸分析，以篩選出腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨立危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓影響因素的單因素分析

下肢深靜脈血栓組中年齡＞60 歲及合并高血壓、腦血栓、下肢靜脈曲張的患者比例均高于非下肢深靜脈血栓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓影響因素的單因素分析

2.2 腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓影響因素的多因素Logistic 回歸分析

將2.1 中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，術(shù)后是否發(fā)生下肢深靜脈血栓作為因變量進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡＞60歲及合并高血壓、腦血栓、下肢靜脈曲張均為腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨立危險因素（P＜0.01）。（表2）

表2 腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓影響因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

腦膠質(zhì)瘤是一種來自神經(jīng)膠質(zhì)細胞的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，96%以上為惡性腦膠質(zhì)瘤；正常組織與腫瘤組織之間界限并不明顯，且腫瘤組織生長具有浸潤性特征[9-10]。下肢深靜脈血栓指術(shù)后患者深靜脈的血液凝結(jié)異常，導(dǎo)致靜脈管腔阻塞、靜脈回流障礙，引起疼痛、肢體腫脹、遠端靜脈高壓、淺靜脈擴張等癥狀，進而影響深靜脈功能，是臨床外科手術(shù)的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肢體殘疾、肺栓塞、腦栓塞甚至死亡[11-12]。故盡早發(fā)現(xiàn)腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的相關(guān)危險因素，并進行有效預(yù)防尤為重要。

下肢深靜脈血栓形成因素分析：①手術(shù)創(chuàng)傷與手術(shù)制動時間較長。相較于機體其他部位，腦組織的組織凝血酶濃度更高，故在手術(shù)麻醉的作用下會導(dǎo)致靜脈血流形成淤滯，造成深靜脈血栓；且臨床以全身麻醉為腦腫瘤手術(shù)的主要麻醉方式，手術(shù)體位多為頭高腳低位，手術(shù)時間＞4 h，導(dǎo)致患者下肢血流速度減慢。②臥床時間長或肢體偏癱。術(shù)后長期臥床和偏癱會大幅降低患者的下肢活動量，使外周靜脈擴張、下肢血流緩慢，影響下肢血管收縮和靜脈肌肉泵的作用。③脫水劑、止血藥物的使用。顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后常給予甘露醇、呋塞米等藥物以降低顱內(nèi)高壓，該類藥物可造成血液濃縮、顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致患者頻繁嘔吐，丟失機體大量水分，患者術(shù)后限制攝入量以防止腦水腫加重與止血藥物使用，也將增高血液黏滯度，造成血液濃縮。④靜脈穿刺與深靜脈置管的損傷。顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后主要給藥途經(jīng)為靜脈滴注，術(shù)中常通過股靜脈置管以使藥效及時發(fā)揮，于下肢同一部位反復(fù)進行靜脈穿刺對靜脈內(nèi)膜具有一定損傷，易引發(fā)靜脈炎，釋放多種生物活性物質(zhì)啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，對靜脈壁電荷帶來一定改變，導(dǎo)致血小板凝集、黏附，從而形成血栓。⑤既往有靜脈血栓史患者的血管內(nèi)膜受到損傷，靜脈曲張、腦血栓、肥胖、冠心病等疾病使其機體的凝血系統(tǒng)在術(shù)后處于應(yīng)激性活躍狀態(tài)[13-14]。

本研究中，多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡＞60 歲及合并高血壓、腦血栓、下肢靜脈曲張均為腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨立危險因素。分析原因在于：年齡逐漸增加，血管壁不斷老化，使血管內(nèi)膜變得凹凸不平，血小板附著在血管內(nèi)膜的表面，釋放的凝血物質(zhì)會促進紅細胞聚集，且高齡患者血液呈高凝狀態(tài)，血液中凝血酶原激活物和血漿纖維蛋白原等水平相較于年輕患者也偏高，是導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的重要原因[15-16]。高血壓患者大多存在纖溶失調(diào)，血液凝固功能紊亂情況，長期的高血壓會對機體的血管內(nèi)皮細胞造成損傷，減小抗凝作用，血管阻力的不斷升高將導(dǎo)致血管與血流的壓力增加，使血管逐漸硬化，內(nèi)膜出現(xiàn)損傷，血液呈高凝狀態(tài)，對多個靶器官產(chǎn)生損害，從而引發(fā)一系列病理變化[17]。多數(shù)腦血栓患者以動脈粥樣硬化為主要病因，機體血液中存在纖溶、凝血及抗凝血系統(tǒng)，在凝血和抗凝血系統(tǒng)維持動態(tài)平衡時，血液是液體狀態(tài)，而在凝血和抗凝血系統(tǒng)失衡且凝血功能的占比偏大時，纖維蛋白原將受凝血酶作用產(chǎn)生交聯(lián)纖維蛋白，使血小板與紅細胞凝聚異常出現(xiàn)血栓[18]。下肢靜脈曲張與下肢深靜脈血栓互相影響、互為因果，其主要是由于血管內(nèi)壁損傷并且出現(xiàn)下肢血流速度變快，導(dǎo)致血管內(nèi)壁損傷，血液流動速度變慢，并且血液黏稠度增加，靜脈血回流不暢，血液淤積在靜脈，最終導(dǎo)致靜脈擴張迂曲成團，由于靜脈曲張血管狀態(tài)變差，易增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險[19]。

針對上述危險因素，臨床可實施以下預(yù)防措施：①術(shù)后按時更換體位，術(shù)后24 h 病情許可情況下可在床上進行少量活動，如屈伸下肢、環(huán)轉(zhuǎn)足踝、趾屈、背屈，以及內(nèi)外翻運動；按摩下肢比目魚肌、腓腸肌，促進血液循環(huán)；切勿膝下墊枕，避免過度屈髂，防止深靜脈回流；做深呼吸訓(xùn)練增加膈肌運動，每小時10～20 次，促進血液回流。②避免于同一靜脈反復(fù)穿刺，多選取上肢靜脈留置針方式，并盡可能減少留置時間。③多注意雙下肢色澤變化、是否出現(xiàn)腫脹、有無淺靜脈曲張。④進食纖維素豐富、高蛋白、易消化、低脂肪的食物，避免辛辣刺激食物，多飲水，控制血液黏稠度；保持排便順暢，防止腹內(nèi)壓增高造成靜脈回流[20]。

綜上所述，年齡＞60 歲及合并高血壓、腦血栓、下肢靜脈曲張均為腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨立危險因素，可針對上述因素制訂相關(guān)臨床措施，預(yù)防腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓。