腹腔鏡全膀胱切除術后三種不可控尿流改道并發癥的探討

汪 凱，林連祥，范 祎，邰圣城，鐘達川，汪 星，徐丹楓

(1.浙江蕭山醫院，浙江 杭州，311202;2. 第二軍醫大學附屬長征醫院)

膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤，根治性膀胱切除術是治療浸潤性膀胱癌最有效的方法［1］。隨著人類壽命的增長，膀胱癌在老年人中的發病率也有所增長。同樣，在這一年齡段的人群中根治性切除術的需求也在增長［2］。然而，普遍的難題在于根治性切除術后施行什么類型的尿路改道［3］。不同尿流改道術式的方法、優點及并發癥都有具體的描述，膀胱替代成為尿流改道術的標準［4］，不可控的尿流改道術適于老年、高危患者［2］，其中回腸膀胱術仍是優先考慮的術式［2，5］，我們對三種不可控尿流改道術:回腸膀胱術、結腸膀胱術、輸尿管皮膚造口術的術后早、晚期并發癥進行了比較研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年12月至2012年7月我院為82 例浸潤性膀胱癌患者行腹腔鏡全膀胱切除術+不可控尿流改道術，其中男59 例，女23 例，平均(62.4 ±5.3)歲，平均隨訪(22.4 ±6.7)個月。患者術前因全程無痛性肉眼血尿入院，膀胱鏡取病理活檢均診斷為移行細胞癌且為浸潤性膀胱癌，盆腔CT 平掃+增強及MRI 檢查無膀胱外浸潤，B 超、胸部平片、ECT 等檢查均未發現遠處轉移，靜脈尿路造影示雙側尿路顯影正常。患者心肺功能均良好，其中2 例輕度通氣功能障礙，無明顯手術禁忌證。術前3 d 起口服鏈霉素、甲硝唑;術前2 d 進半流食，術前1 d 全流質飲食;術前晚及術晨清潔灌腸并留置鼻胃管。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡部分 患者平臥，全麻，手術床取30 度頭低足高位。采用五孔法施術。第一穿刺點位于臍下緣，插入Hasson 套管，注入CO2并維持壓力在10～15 mmHg，置入腹腔鏡，直視下在臍與恥骨聯合間腹直肌外緣扇形穿刺4 枚Trocar。首先找到左髂血管及輸尿管，在輸尿管表面切開左側后腹膜，提起輸尿管向下方游離，直至膀胱入口處，暫不離斷輸尿管，同法處理右側輸尿管。于髂血管表面打開盆底腹膜，沿髂外動靜脈及閉孔神經周圍行盆腔淋巴結清掃，清掃范圍近端至髂血管分叉處，遠端至股動脈內口處，外側至生殖股神經，內側至閉孔神經。將雙側輸尿管在膀胱入口處用Hem-o-lok 夾閉后離斷，放置一邊，牽開膀胱及乙狀結腸，暴露膀胱直腸陷凹，超聲刀切開此處腹膜返折，向深面分離找到雙側輸精管及精囊，提起精囊從其后方游離至前列腺尖部，于臍正中襞處打開腹膜，沿膀胱上方及兩側分離，離斷兩側膀胱側韌帶并用Hem-o-lok 夾閉離斷膀胱上動脈等血管，游離至前列腺位置，切斷前列腺恥骨韌帶，打開盆內筋膜，分離至前列腺尖部，用2-0 可吸收線貫穿縫扎陰莖背血管復合體，斷開前列腺尖部，將膀胱、前列腺、精囊完整游離切除。女性患者在切開膀胱子宮腹膜返折后緊貼膀胱后壁分離，向下推開子宮頸和陰道前壁，分離至膀胱頸后尿道，斷開后尿道。

1.2.2 開放手術部分 回腸膀胱術:在回腸末端離回盲部10～15 cm 處切除長15～20 cm 的游離腸袢，回腸襻只作為一通道之用，不宜太長。分離腸系膜，保存血液供應，最好保留兩條動脈(弓形動脈)。用生理鹽水沖出腸腔內容物，再用碘伏溶液沖洗腸腔。將近端與遠端回腸斷端于游離腸袢上方作端端吻合，以恢復腸管的連續性，修補腸系膜空隙。在游離回腸袢近端的對系膜側做兩個小口，用4-0 腸線將輸尿管與回腸創緣作全層間斷縫合，F7 單J 管經腸腔拉出遠側端外，并用腸線將其固定。吻合口外層用細腸線加強縫合數針。用3-0 腸線縫閉腸襻的近端。右下腹做長約3.5 cm的直切口，直達腹腔，將皮膚切口剪成橢圓形。將回腸膀胱的遠端自此通道拉出，固定回腸后，將回腸段外翻，形成2 cm長的乳頭，另加數針縫線將回腸斷端與皮緣間斷縫合并妥善固定單J 管，配帶集尿袋。

結腸膀胱術:通常采用乙狀結腸近端，由于結腸離斷后會發生短縮，宜切取長8～20 cm 的腸段。一般情況下乙狀結腸膀胱宜造口于左側腹部。用生理鹽水洗凈游離腸襻的腸腔，用2-0 腸線兩層縫合閉鎖腸段的近端。將腸段的遠端拉至造口位置，可發現腸系膜帶需依順時針方向旋轉180度，腸段的盲端需固定于主動脈的分叉附近，此處靠近兩輸尿管的行程，在這位置上選擇適宜部位，作輸尿管乙狀結腸膀胱吻合。將遠端腸段開口黏膜外翻成乳頭狀，于左下腹部作橢圓形切口，十字切開腱膜層，將結腸遠端縫合于左下腹壁。

輸尿管皮膚造口術:采用兩下腹斜切口，在腹膜后分離雙側輸尿管中下段，注意保存其血液供應。于靠近膀胱處用直角血管鉗鉗住輸尿管，在鉗子上方將其切斷，分別置入F7單J 管，用縫線將單J 管結扎、固定在輸尿管斷端，直接將輸尿管斷端拉出兩下腹斜切口，將雙側輸尿管末端并腔外翻形成乳頭，直接配帶集尿袋收集尿液。

1.3 統計學處理 3 組患者手術期間并發癥、早期并發癥、晚期并發癥發生率的比較采用χ2檢驗，手術時間的比較采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術一般情況及術后病理結果 手術均順利完成，腹腔鏡膀胱全切部分無一例中轉開放，34 例行回腸膀胱術，21 例行結腸膀胱術，27 例行輸尿管皮膚造口術。手術時間回腸膀胱術組平均(5.5 ±0.7)h，結腸膀胱術組平均(5.9 ±0.6)h，兩組差異無統計學意義(P ＞0.05)，均顯著長于輸尿管皮膚造口術組［(2.9 ±0.2)h］(P ＜0.05)。回腸膀胱術患者術后平均住院(14.0 ±2.1)d，結腸膀胱術平均(15.8 ±1.9)d，輸尿管皮膚造口術平均(13. 6 ±1.8)d。術后病理82 例患者均為移行細胞癌，其中Ⅱ級59 例，Ⅲ級23 例，病理分期為T2N0M045 例，T2N1M016 例，T3aN0M012 例，T3aN1M09 例。

2.2 隨訪 術后平均隨訪(22.4 ±6.7)個月。手術期間并發癥發生時間為術后30 d 內，早期并發癥發生時間為術后3 個月內，晚期并發癥發生時間為術后3 個月后。82 例患者中2 例術后10 d 死于腦血管意外，回腸膀胱術組手術期間并發癥發生率為61.76%，結腸膀胱術組發生率為33.33%，輸尿管皮膚造口術組為29.63%，回腸膀胱術組明顯高于其他兩組(P ＜0.05)。見表1。3 組術后早期并發癥發生率差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表2。回腸膀胱術組晚期并發癥發生率為63.64%，顯著高于結腸膀胱術組(33.33%)與輸尿管皮膚造口術組(30.77%)(P ＜0.05)。見表3。

表1 3 組患者手術期間并發癥(n)

續表1

表2 3 組患者術后早期并發癥情況(n)

表3 3 組患者術后晚期并發癥情況(n)

3 討 論

膀胱癌是泌尿系最常見的腫瘤［1］，其中移行細胞癌約占90%，所有高級別的膀胱癌中肌層浸潤性占30%［6］。全膀胱切除術是治療浸潤性膀胱癌最有效的方法［1］。決定是否行膀胱根治性切除術的因素很多，如ASA 評分、年齡、預期壽命等［7］。術后并發癥資料匱乏的問題至今仍未解決［8］。全膀胱切除術后的并發癥已被大家所熟知且在許多文獻中已有報道［8-13］。回腸膀胱術仍是不可控尿流改道術中最常用的方式，于1952年報道并開始普及，是根治性膀胱切除術后尿流改道的金標準［5］。然而其晚期并發癥發生率高達66%，Madersbacher 等報道24%的術后腸梗阻患者中有一半需再次手術干預，造口相關并發癥發生率為24%，輸尿管－腸吻合口相關并發癥發生率為14%［14］。其中最重要的為輸尿管－腸吻合口狹窄，分析其原因可能是吻合口張力過大、吻合口血供障礙。我們認為，兩側輸尿管應在腹膜后充分游離且保護好血供，避免吻合口缺血后愈合不良與張力過大，導致腸蠕動時撕裂輸尿管回腸吻合口，從而導致輸尿管－腸吻合口瘢痕狹窄。吻合口吻合時應做到準確的黏膜對黏膜吻合，吻合針距不宜過密，否則容易發生吻合口狹窄，腸管漿肌層與輸尿管固定一針可有效減少吻合口張力，單J管較長時間放置支撐引流是必要的，能防止尿漏，使吻合口盡快愈合。

大部分的并發癥與尿流改道關系密切［15］。術后腸擴張明顯、腹內壓增加導致腹腔間隔室綜合征需再次入院［16］。由于腸吻合不足引起的腸梗阻、消化道瘺、繼發性腹膜炎、敗血癥等是患者再次入院最主要的原因。2005年Hétet 報道的腸相關并發癥為18.6%，10.2%需二次手術［17］。Ubelhor 最早報道了結腸膀胱術，其優點包括:(1)結腸段的動脈血管極少有解剖學變異的現象［18］。(2)分離出的腸段在放療區域外。(3)吻合口在胃腸道遠端且小腸梗阻少見。(4)大腸吻合術比腸惡性腫瘤手術安全性高。雖然具有這些優點，但施行結腸膀胱術的數量遠不及回腸膀胱術。

輸尿管皮膚造口術用于永久性尿流改道是不得已的方法，僅用于一些特殊病例，尤其雙側皮膚造口。正常供應輸尿管的血管太細，在通過腹壁時常導致壞死、狹窄。肥胖患者為使輸尿管達到皮膚表面，多需游離更多的輸尿管，因此增加了輸尿管的壞死、狹窄幾率。與回腸單口造口相比，雙側輸尿管皮膚造口為以后的生活增加了更多的不便。盡管如此，對于高危膀胱癌患者(高齡、嚴重的內科相關疾病)，膀胱癌根治術后輸尿管皮膚造口仍是非常好的尿流改道方式，因為高危患者難以承受太大的創傷及可能出現的腸道并發癥。此外，一些惡性腫瘤患者出現難以控制的膀胱癥狀也適于此術式。與標準膀胱全切術后尿流改道回腸輸出道術相比，輸尿管皮膚造口術手術時間短，患者創傷小。在不可控的尿流改道術中，我們的經驗是預防性地置入輸尿管支架。而Yoshimura 的一項隨訪17年的不可控尿流改道術的報道中，89% 的患者保持無支架狀態［19］。他主張患者血清肌酐值升高后再置入輸尿管支架。

腹腔鏡全膀胱切除術適于高風險的患者，其并發癥與尿流改道術方法密切相關。對比結腸膀胱術、輸尿管皮膚造口術，回腸膀胱術手術期間并發癥及晚期并發癥發生率較高，而早期并發癥3 組差異無統計學意義。

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