機器人輔助腹腔鏡膀胱全切除+回腸原位新膀胱術的初步臨床體會

王 東，吳慧敏，劉 競，李利軍，田雪梅，王朝菊，邱明星

(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都，610072;2.空軍都江堰航空醫學鑒訓中心成都空軍招飛體檢隊)

根治性膀胱全切除+回腸新膀胱術是目前治療肌層浸潤性膀胱癌及對膀胱灌注化療、免疫治療耐受的表淺腫瘤的標準手術方案［1］。近年，腹腔鏡手術逐漸成為重要的治療手段。隨著醫學技術的發展、科技的進步及操作器械的改良，機器人輔助腹腔鏡技術在這一領域也逐漸顯現出獨特優勢，并逐漸成為國內外的發展趨勢。2014年10月至2014年11月我們為12 例膀胱腫瘤患者施行機器人輔助腹腔鏡膀胱全切+回腸原位新膀胱術(robot-assisted radical cystectomy with orthotopic ileal neobladder，RARC-INB)，現總結初期開展體會如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組12 例膀胱癌患者，均為男性;37～71歲，平均(57.5 ±14.2)歲。其中，首診患者5 例;復發患者7例，5 例曾行經尿道手術1 次并行膀胱灌注，1 例曾行經尿道手術2 次并行膀胱灌注，1 例曾行開放手術部分切除并行膀胱灌注。膀胱鏡檢查，腫瘤最大徑3.7～8.9 cm，多發腫瘤8例，單發4 例;腫瘤位于膀胱底區5 例，側壁4 例，前壁2 例，頂部1 例;活檢結果:尿路上皮癌11 例，鱗狀細胞癌1 例。術前影像學檢查(IVP/CT/MRI)提示上尿路無異常，未見膀胱外浸潤、盆腔淋巴結及遠處轉移。術前WHO 病理分級:G12 例，G25 例，G35 例，TNM 分期:T2aN0M01 例，T2bN0M06例，T3N0M05 例。

1.2 手術方法 術前患者均行常規檢查，有合并癥的患者預先進行相應處理。術前3 d 開始口服腸道抗生素，并行腸道準備，從低渣、半流過渡至全流飲食，靜脈補充營養。術前3 d、2 d 晚灌腸，術前1 d 禁食，行全腸道灌洗，術日晨留置胃腸減壓及尿管。

1.2.1 體位 氣管內插管全身麻醉成功后，留置F-18 尿管，患者取仰臥位，雙下肢穿彈力襪膝關節略彎曲，雙下肢外展，頭低腳高20～30 度。

1.2.2 操作通道建立及器械連接 距手術目標解剖部位15～20 cm 臍上建立氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，穿刺12 mm Trocar，此孔為鏡頭孔;調整好體位及固定手術床;連接鏡頭，直視下分別穿刺機器人1、2、3 臂Trocar;輔助孔建立位于患者右側(1～2 個);調整好機器人床旁機械臂系統并移動到合適位置，連接并固定好鏡頭臂及各手臂Trocar。1、2、3 號臂分別連接單極彎剪、雙極鉗及抓鉗。見圖1。

圖1 機器人輔助腹腔鏡膀胱全切Trocar 穿刺部位示意圖

1.2.3 手術步驟 檢查辨認膀胱臍尿管側韌帶、結腸、髂血管、精索血管、輸尿管及內環等解剖標志。游離雙側輸尿管:于雙側髂總動脈分叉處找到輸尿管，分別游離至膀胱壁外，暫不離斷。盆腔淋巴結清掃(雙側髂外動靜脈、髂內動脈、髂總動脈分叉處、閉孔神經淋巴結)。沿膀胱直腸陷凹上方腹膜返折線游離輸精管及精囊直至與前列腺交匯處(輸精管夾閉切斷)，向前提起兩側精囊輸精管，橫行剪開Denonvillier筋膜，游離Denonvillier 間隙直至前列腺尖部。于臍正中襞及兩側臍內側襞作倒U 形腹膜高位切口，分離Retzius 間隙;顯露盆內筋膜并在其返折線處切開，自側面顯露肛提肌并向中線分離，緊貼恥骨小心切斷恥骨前列腺韌帶，充分顯露前列腺尖部;用2-0 可吸收縫線“8”字縫扎陰莖背深靜脈復合體(dorsal vein complex，DVC)。于膀胱壁外切斷雙側輸尿管，沿髂內動脈游離出膀胱上動脈，用Hem-o-lok 夾閉切斷;將輸精管精囊向前牽拉，仔細辨認并在Denonvillier 間隙上外側游離膀胱及前列腺側血管蒂，直視下以直線切割器緊貼前列腺包膜切斷血管蒂，直至前列腺尖部。在已縫扎的DVC 下方，沿前列腺尖遠端切斷DVC 暴露尿道前壁、側壁和后壁并切斷;牽拉前列腺緊貼其后方游離，切斷附著在前列腺尖部的直腸尿道肌，至此，膀胱、前列腺、精囊及輸精管完整切除。下腹部正中做4～5 cm 切口，取出標本，牽出雙側輸尿管并拉出回腸，于距回盲部15 cm 處截取約40 cm 血供豐富的回腸段，恢復腸道連續性還納入腹腔。W 形折疊回腸并沿對系膜緣剖開，用3-0 可吸收縫線連續內翻縫合，形成新膀胱，前壁暫不縫合。修剪縫制輸尿管乳頭，放置單J管，在新膀胱后頂部兩側戳小孔拖入，用4-0 可吸收縫線再植，并于新膀胱外4-0 可吸收縫線加強2 針固定，關閉新膀胱，預留底部約1 cm 開口為新膀胱頸;單J 管遠端由新膀胱前壁引出，待牽出體外引流尿液。將新膀胱置入腹腔內，縫合腹壁，再次建立氣腹，更換針持，采用2-0 可吸收縫線在尿管指引下連續縫合新膀胱頸及殘端尿道。安置引流管，退出各操作器械、鏡頭，分離機械臂與Trocar 并拔除Trocar。

1.3 術后處理 靜脈補液、抗炎，保持單J 管、導尿管、引流管通暢。低壓膀胱沖洗，4～5 次/d;拔除單J 管確定無尿漏后拔除引流管及尿管，囑患者定時排尿，根據情況進行盆底肌訓練。定期隨訪復查。

2 結 果

12 例手術均獲成功，無一例中轉開放手術及其他臟器損傷。手術時間330～470 min，平均(390.0 ±61.5)min;術中出血量90～870 ml，平均(185.0 ±88.3)ml。1 例術中輸血400 ml。術后腸道通氣囑進食時間3～6 d，平均(4.0±1.5)d。拔除輸尿管支架管時間14～28 d，平均(21±7)d，拔除導尿管時間18～28 d，平均(23±5)d。術后住院19～29 d，平均(24±5)d。4 例出現輕～中度尿失禁，經提肛訓練明顯緩解。術后病理檢查結果:標本切緣均陰性;尿路上皮癌浸潤肌層11 例，鱗狀細胞癌1 例;盆腔淋巴結陽性3 例;TNM 分期:T2aN0M01 例，T2bN0M04 例，T3aN0M04 例，T3aN1M02 例，T4aN1M01 例。

3 討 論

腹腔鏡膀胱全切，同時行盆腔淋巴結清掃，是肌層浸潤性膀胱癌的標準治療，是提高浸潤性膀胱癌患者生存率及避免局部復發、遠處轉移的有效治療方法［2-3］，其基本指征為T2～T4a，N0-X，M0浸潤性膀胱癌，其他還包括高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3腫瘤，BCG 等治療無效的Tis，反復復發的非肌層浸潤性膀胱癌，保守治療無法控制的廣泛乳頭狀病變等，以及保留膀胱手術后非手術治療無效或腫瘤復發、膀胱非尿路上皮癌［2，4］。

原位新膀胱術的優點是無需腹壁造口，患者可通過腹壓定時排尿或間歇清潔導尿排出尿液。缺點是存在尿潴留、尿道腫瘤復發的風險，如腫瘤侵犯前列腺部尿道則復查風險增加達35%［5］。建議術前男性患者常規行前列腺尿道檢查，女性行膀胱頸活檢，或術中行冷凍切片檢查，術后定期行尿道鏡檢查、尿脫落細胞學檢查。

與普通腹腔鏡手術相比，機器人有其獨特的深部操作、精細操作的技術優勢，大大降低了術者的勞動強度，在復雜及耗時較長的手術中尤其明顯;術者通過三維成像，視野清楚，層次感強，可更直觀地觀察術野;機械臂可過濾震動，增強穩定性;操作器械具有仿真手腕功能，可實現所需各種動作的準確到位，尤其可降低縫合難度。但在觸覺反饋上無優勢［6］，操作中可能出現用力過大現象，導致縫合口撕裂及縫線斷裂。在國外廣泛應用于包括腎盂成形、全膀胱切除、輸精管吻合等手術暴露難度較大、操作較困難的手術。膀胱及前列腺位于盆底，手術操作難度大，分離、止血尤其縫合要求較高;機器人輔助腹腔鏡可發揮其長處，并能更好地游離保護血管神經束［7］，達到保護尿控功能［8］、維持勃起功能等目的。

本研究屬于機器人輔助腹腔鏡技術開展初期，與普通腹腔鏡膀胱全切術相比，我們體會，穿刺點的定位、機器人系統的對接在術前至關重要。機器人各臂穿刺點間的距離至少應保持在8～10 cm 以上，鏡頭與靶器官的距離應在15～20 cm，系統對接亦應完全按照操作規程實施，以確保手術過程中視野的準確、器械的靈活，避免互相干擾影響手術操作。

因病例數較少，初期開展此技術需要一定的適應與學習曲線。從本研究結果看，手術時間長于普通腹腔鏡手術(同一術者)［9］，隨著對手術系統及器械熟悉程度的提高，手術時間會逐漸縮短。同樣，作為同一術者，與普通腹腔鏡手術相比，縫合吻合的操作難度明顯降低，吻合質量明顯提高，因而術后保留尿管的時間明顯短于普通腹腔鏡手術［9］。機器人輔助系統在鏡下空間進行的游離、止血及切割等動作，較普通腹腔鏡更加精準與細致，引發的相關副損傷隨之減少。盡管是開展初期，術中出血量較少，亦無直腸損傷及明顯的淋巴漏，對腸道干擾較小，因此，術后腸道功能恢復較快、術后住院時間短、無切緣陽性。

我們認為，RARC-INB 使得手術趨于簡單化，利于術者術中掌控及把握，具有很好的可靠性與安全性，出血較少，患者創傷小，康復快，為盆腔復雜手術提供了有利的選擇，值得推廣應用。當然，由于本組病例較少，僅從手術治療的層面進行了初步分析與總結，暫無遠期回訪資料(腫瘤控制、尿控、勃起功能等)，故本研究仍需進一步長期的完善與總結。同時，從衛生經濟學角度看，機器人系統醫療成本相對較高，是否會最終影響其廣泛應用，也需要大量的工作實踐與努力。

［1］那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊［S］.北京:人民衛生出版社，2009:30-31.

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［7］Tanaka K，Shiqemura K，Hinata N，et al.Histological evaluation of nerve sparing technique in robotic assisted radical prostatectomy［J］.Indian J Urol，2014，30(30):268-272.

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［9］王東，劉競，邱明星，等.腹腔鏡膀胱全切術+回腸原位新膀胱術62 例臨床分析［J］.四川醫學，2012，33(12):2071-2073.